Бараташвили В. Л., Лукашов М. И.
Первой инстанцией, куда обращаются больные по поводу обострения бронхиальной астмы (БА), является скорая медицинская помощь (СМП). По данным ННПОСМП, доля БА составляет от 3 до 5 % от общего количества вызовов СМП, 10-25% пациентов госпитализируются, а догоспитальная летальность составляет 0,04% от общего количества вызовов (Верткин А. Л., 2003, 2004). 

Традиционно сложилось, что в нашей стране неотложная терапия при обострении бронхиальной астмы нередко проводится устаревшими и утратившими свою клиническую значимость лекарственными средствами. Все это сопровождается высокой частотой побочных действий, способствует росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. 

В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (ВОЗ, 2002) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств лечение обострения бронхиальной астмы предполагает применение не только селективных бета-2-агонистов короткого действия, холинолитиков, их сочетаний, а также глюкокортикостероидов (ГКС) и метилксантинов. При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, чем достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств. 

Для лечения больных бронхиальной астмой сравнительно недавно стали использоваться комбинации длительно действующих бета-2-агонистов (сальметерол, формотерол) и кортикостероидов (фликсотид, будесонид). Главным преимуществом такой комбинированной терапии является увеличение эффективности лечения бронхиальной астмы даже при использовании низких доз ингаляционных кортикостероидов. Сочетание препаратов двух классов оказывает воздействие на различные проявления БА, что может улучшить контроль заболевания. Отчетливо выраженные противовоспалительные свойства ингаляционных кортикостероидов обусловливают при их назначении больным БА с разной степенью тяжести (независимо от возраста) хорошо известные клинические эффекты: повышают функциональные показатели внешнего дыхания, снижают бронхиальную гиперреактивность, уменьшают частоту обострений и выраженность симптомов, улучшают качество жизни. 

В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия (НБТ), которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков для получения быстрого эффекта. Проведенные за рубежом исследования показали, что после внедрения в практику лечебных стандартов, предусматривающих небулайзерную терапию, наряду с улучшением качества медицинской помощи, уменьшилась стоимость лечения больных с обострением бронхиальной астмы (Фармакопея США, 1977; Британское торакальное общество, 1999). 

Сложившаяся практика свидетельствует о том, что больные, часто обращающиеся в СМП при обострении бронхиальной астмы, не стремятся продолжить лечение в профильных учреждениях. Среди пациентов существуют и такие, для которых только купирование приступа является основным способом лечения, и они предпочитают пользоваться услугами всегда доступной и бесплатной скорой медицинской помощи. Между тем, основными слагаемыми этой “бесплатной помощи” являются: стоимость первичного вызова (амортизация оборудования, транспортные расходы, заработная плата персонала, налоги и др.) и затраты на лекарственные средства. 

Можно ли в этой ситуации что-либо изменить? При условии совершенствования службы СМП, подготовке специалистов, улучшения материально-технического обеспечения оснащения бригад, внедрения новых технологий экстренной помощи больным и стандартов медицинской помощи ответить на этот вопрос можно утвердительно. 

С учетом накопленного опыта, обзора литературы, рекомендаций медицинских и научных обществ были созданы стандарты медицинской помощи при бронхиальной астме на догоспитальном этапе. 

Диагностическими критериями явились следующие клинические параметры: сознание, речь; частота дыхания, участие вспомогательных мышц, свистящие хрипы аускультации, обычно в конце выдоха; изменения ЧСС и ПСВ. В качестве ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия предложены вентолин (сальбутамол) через небулайзер или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) через небулайзер. Результаты терапии следует оценивать через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% 10-20 мл внутривенно. 

1. Модель пациента 1 

Категория возрастная: взрослые 
Нозологическая форма: бронхиальная астма 
Код по МКБ-10: J 45 Фаза: острое состояние 
Стадия: первое обращение 
Осложнения: вне зависимости от осложнений 
Условия оказания: скорая медицинская помощь. 
 

 

В качестве апробации предложенного стандарта было проведено исследование, включающее 2742 вызова СМП по поводу обострения бронхиальной астмы. Впоследствии больные обратились в Астмашколу САО г. Москвы. Среди них 322 (11,7%) больных вызывали СМП более 5 раз в год. Длительность заболевания у подавляющего большинства (66,0%) составила более 5 лет. При этом 15,3% больных курили, у 15,6% и 54,9% соответственно наблюдались профессиональная вредность и отягощенный аллергоанамнез. Чаще всего диагностировалась БА среднетяжелой и тяжелой степени, соответственно 39,4% и 35,2%. У более чем половины больных была сопутствующая патология, в том числе хронический бронхит — у 90,17о пациента, артериальная гипертония — у 69,5%, ишемическая болезнь сердца — у 53,7% и сахарный диабет — у 0,8%. Нередко отмечались сочетания двух и более патологий. Терапия на амбулаторном этапе у большинства больных проводилась системными ГКС (60,0%), ДАИ с бета-2-агонистами (58,0%), теофиллинами (18,0%), реже — ингаляционными ГКС (8,0%) и кромонами (7,0%). Вообще не лечились 40,0% больных. Побочные действия системных ГКС в виде увеличения массы тела отмечены у 19,6% больных, а повышение артериального давления — у 45,0%. Средний уровень дохода на семью составял менее 1 тыс. руб. Ранее в Астмашколе обучались только 8,2% пациентов. 2420 пациентов вызывали скорую медицинскую помощь до 5 раз в год. Среди них превалировали больные до 60 лет — 64,1%, длительность заболевания более чем у половины (54%) составляла 5 лет. При этом 14,7% пациентов курили, у 3,1% и 32,6% соответственно отмечались профессиональная вредность и отягощенный аллергоанамнез. Чаще всего диагностировалась БА среднетяжелой и тяжелой степени соответственно в 43,9% и 16,2%. У более чем половины больных была сопутствующая патология, в том числе хронический бронхит — у 20,5 % пациентов, артериальная гипертония — у 57,0% и сахарный диабет — у 39,8%.

Терапия на амбулаторном этапе проводилась ингаляционными ГКС (78,0%), ДАИ с бета-2-агониста-ми (58,0%), реже — теофиллинами (2,0%), системными ГКС (5,0%) и кромонами (3,0%). Вообще не лечились 2,0% больных. Побочные действия системных ГКС в виде увеличения массы тела отмечены в 1,0% случаев и повышение артериального давления — в 4,0%. Средний уровень дохода на семью составлял менее 1 тыс. руб. Ранее в Астма-школе обучались только 16,3% пациентов. Помимо обострения БА, причинами вызова СМП, а не обращения в поликлинику, являлись: угроза внезапной смерти — в 45,0%> случаев, боязнь инвалидности — в 37,0%, ущерб карьере — в 14,0% и чувство страха — в 12,0%. 

2. Модель пациента 2 

Категория возрастная: взрослые 
Нозологическая форма: 
бронхиальная астма 
Код по МКБ-10: J 46 
Фаза: острое состояние 
Стадия: первое обращение 
Осложнения: астматический статус 
Условия оказания: СМП 
 

 

Таким образом, среди пациентов, обращавшихся за помощью в СМП, превалировали больные с длительным анамнезом бронхиальной астмы (более чем у половины 5 лет), с сопутствующей патологией, а также низким материальным доходом. В отличие от пациентов, редко вызывающих СМП, больные с бронхиальной астмой, ориентированные на лечение СМП и часто пользующиеся её услугами, были в возрастной группе старше 60 лет и с отягощенным аллергоанамнезом. Причём 2/3 из них имели среднетяжелую и тяжелую степень обострения бронхиальной астмы, сопутствующую ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию. Эти пациенты в основном получали системные ГКС, а ингаляционные — только в единичных случаях, в Астма-школе не обучались. Больные, вызывающие скорую медицинскую помощь менее 5 раз в году, лечились более адекватно, используя в 78,0% ингаляционные ГКС. 

Проведенное обучение в Астма-школе, включающее стандартный цикл из 4-х занятий по рекомендации Российского пульмонологического общества и НИИ пульмонологии МЗ РФ, показало следующие результаты: 37,7% больных не выполняли рекомендаций, полученных в Астма-школе, а 62,3% придерживались их в течение года. 

Через год катамнестического наблюдения за ними выявлено снижение степени тяжести БА, дневных и ночных приступов, потребности в бронхолитиках и увеличение показателей ПСВ с 132,7 ± 8,9 до 218,2 ± 10,5 л/мин (р < 0,01). При этом частота вызовов СМП уменьшилась с 5,8±1,1 до 3,1+1,2 (р < 0,001), а госпитализаций — с 63,5% до 21,2% соответственно. У пациентов, не придерживавшихся рекомендаций, течение бронхиальной астмы осталось без изменений. 

Таким образом, образовательные программы для больных повышают эффективность и безопасность лечения, улучшают качество их жизни, снижают частоту обращений в СМП и госпитализаций в стационары. 

Из 5206 больных старше 17 лет небулайзерная терапия проводилась у 2797 (53,7%) — группа I,традиционная терапия (ТРТ) — у 2409 (46,3%), группа И. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести заболевания, сопутствующей патологии и предшествующей терапии (р < 0,01). 

Небулайзерная терапия впервые проводилась 1945 (69,5%) больным; исходно недоверие к ней испытывали 430 (15,4%) пациентов. 

Для купирования приступа бронхиальной астмы среди больных с НБТ у 1622 (58,0%) больных; применялся беродуал и у 1175 (42,0%) — вентолин. Причем 2146 (76,7%) получали только небулайзерную терапию, а 651 (23,3%) человек — дополнительную терапию глюкокортикостероидами. 

Для купирования приступа бронхиальной астмы среди больных с ТРТ 1079 (44,8%) вводился эуфиллин, 68 (2,8%) — преднизолон и 1262 (52,4%) пациентам — эуфиллин и преднизолон одновременно. Кроме того, 241 (10,0%) пациенту проводилась дополнительная терапия: 78 (3,2%) — антигистаминные препараты (димедрол, супрастин); 101 (4,2%) — сердечные гликозиды (коргликон, строфантин); 27 (1,1%) — спазмолитики (но-шпа и др.) и 18 (0,7%) больным — реланиум. 

В результате НБТ приступ был купирован у 2606 (93,2%) больных, а при ТРТ — у 2129 (88,4%) больных. Большинству пациентов I группы — 2580 (92,2%) для купирования приступа потребовалось от 10 до 20 минут и только 217 (7,8%) более 20 минут. 

При легком приступе эффективность НБТ и ТРТ составила соответственно 95,1% и 92,5%, при средней степени тяжести — 93,1% и 87,0%, при тяжелой — 92,0% и 83,1%. Эффективность ТРТ напрямую зависела от степени тяжести приступа бронхиальной астмы (табл. 1). Самая низкая эффективность среди больных двух групп отмечалась при тяжелом приступе — 83,1% (р< 0,001). 

Эффективность небулайзерной терапии и ТРТ не зависела от сопутствующих заболеваний (р < 0,005 и р < 0,05 соответственно): у больных с сопутствующим бронхитом эффективность составила 94,8% и 90,0%, при артериальной гипертонии — 94,2% и 90,3%, при ИБС — 94,0% и 89,3%, при сахарном диабете — 94,5% и 93,1%. 

В клинической картине у большинства больных I группы (93,2%) в результате проведенной небулайзерной терапии уменьшились возбуждение, одышка, количество сухих хрипов над легкими. Снизился уровень систолического АД с 145,9 ± 1,4 до 134,0 + 0,9 мм рт. ст. (р < 0,001) и диастолического АД — с 86,3 + 0,7 до 80,7 ± 0,6 мм рт. ст. (р < 0,001). После небулайзерной терапии уменьшилось ЧДД в 1,3 раза с 25,4 + 0,3 до 19,5 + 0,2 в мин (р < 0,001), ЧСС — в 1,1 раза с 90,5 + 0,8 до 82,0 ± 0,6 в мин (р < 0,001). 

У 88,4% больных II группы в случаях хорошего эффекта уменьшилась одышка (ЧДД — с 25,0 + 0,4 до 20,4 ± 0,3 в мин (р < 0,001), снизился уровень систолического АД — с 148,0 ± 1,5 до 139,4 ± 1,1 мм рт. ст. (р < 0,001) и диастолического АД — с 88,9 + 0,8 до 82,5 ± 0,7 мм рт. ст. (р < 0,001), а также снизилось ЧСС с 90,3 ± 1,0 до 82,4 ± 0,8 (р < 0,001). Пиковая скорость выдоха достоверно увеличилась как после НБТ, так и после ТРТ с 126,5 + 8,6 до 231,5 ± 9,7 л/мин (р < 0,001) и с 130,4 + 9,0 до 221,7 ± 10,1 л/мин (р < 0,01) соответственно. Однако прирост ПСВ в % был выше после НБТ, чем после ТРТ — 83,0% и 70,0% соответственно. 

Согласно опросу по телефону, с момента возникновения приступа из 2500 больных 2385 (95,4%) применяли самостоятельно ДАИ от 3 до 25 раз. Хороший, но короткий эффект от ингалятора отметили 1352 (54,1%), слабый и короткий — 1023 (40,9%) и 125 (5,0%) пациентов отметили его неэффективность. 

Эффект от небулайзерной терапии (по сравнению с дозированным ингалятором) оценили как более быстрый 1205 (48,2%) больных, более эффективный — 1670 (66,8%) и более длительный — 1077 (43,1%). 

Таким образом, субъективная оценка больными НБТ подтверждает ее высокую эффективность. 

При применении небулайзерной терапии побочные эффекты наблюдались у 96 (3,4%) больных в виде тахикардии (1,0%), аритмии (0,5%), тремора рук (0,7%), головокружения (0,7%), сухого кашля и першения в горле (0,5%). В течение 24 часов после НБТ только 86 (3,1%) больных вызывали бригаду СМП повторно. Госпитализировано 323 (11,5%) больных. 

При применении ТРТ побочные эффекты наблюдались у 807 (33,5%) больных в виде тахикардии (10,0%), аритмии (8,1%), тремора рук (12,0%), головокружения (2,5%), сухого кашля и першения в горле (0,9%). Повторно вызывали СМП 145 (6,0%), госпитализирован 361 (15,0%) больной. 

Таким образом, небулайзерная терапия характеризовалась высокой эффективностью (93,2% хороших результатов) и безопасностью (3,4% побочных эффектов), минимальным количеством повторных вызовов (3,1%) и госпитализаций (11,5%). Это позволяет сделать вывод о том, что небулайзерная терапия является высокоэффективным методом оказания неотложной помощи больным бронхиальной астмой старше 17 лет. При относительно высокой эффективности ТРТ (88,4%) в 53,3% случаев потребовалось одновременное парентеральное введение двух препаратов, в 10,9% — трех и более, в 33,5% были зарегистрированы побочные эффекты, в 6,0% случаев пациенты повторно вызывали СМП, а количество госпитализаций достигло 15,0%. Это свидетельствует о том, что традиционная терапия с назначением устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств с высоким риском побочных эффектов и частотой госпитализаций не соответствует современным стандартам оказания неотложной помощи при обострении приступа бронхиальной астмы.
“Доктор.Ру”. Журнал современной медицины, выпуск 2006-02