О.С. Павлова, М.М. Ливенцева, И.Ю. Коробко, Т.А. Нечесова
Республиканский научно-практический центр «Кардиология»

Измерение артериального давления (АД) является неотъемлемой частью профилактики, эпидемиологии, диагностики, лечения артериальной гипертензии (АГ), проведения научных исследований в области кардиологии. На сегодняшний день измерение АД у пациентов проводится непосредственно врачом, медсестрой на приеме у врача или в стационарных условиях (офисное или клиническое АД), с помощью автоматических приборов для суточного мониторирования (СМ) АД, в условиях домашнего самоконтроля (домашнее АД).

Артериальное давление является вариабельной гемодинамической величиной, которая подвержена влиянию различных физических, психоэмоциональных, фармакологических факторов. Влияние указанных факторов может быть минимизировано с помощью применения протестированных согласно международным протоколам приборов для измерения АД и стандартизованной методики измерения АД.

Наиболее точным методом измерения АД является прямой внутриартериальный метод, а стандартом величины АД – давление крови в аорте. Поскольку указанный метод достаточно трудоемкий и может вызвать осложнения у пациентов, в повседневной клинической практике применяются неинвазивные методы измерения АД.

Для неинвазивного измерения АД используются ртутные, анероидные, полуавтоматические или автоматические электронные сфигмоманометры. В данных приборах используются аускультативный или осциллометрический методы измерения АД. Аускультативный метод основан на определении тонов Н.С. Короткова при декомпрессии плечевой артерии. Основными недостатками аускультативного метода измерения являются его чувствительность к окружающим шумам, зависимость качества регистрации АД от точности расположения микрофона над артерией. Осциллометрический метод основан на регистрации прибором амплитуды пульсаций давления воздуха, возникающих в манжете при прохождении крови через сдавленный манжетой участок артерии. Осциллометрические приборы позволяют производить измерения в тех случаях, когда использование аускультативного метода представляет значительные трудности: при наличии феноменов «аускультативного провала», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова. Данный метод также устойчив к шумовым нагрузкам.

Одним из главных факторов при выборе прибора для регистрации АД является его точность, соответствующая международным протоколам и одобренная Европейским обществом по артериальной гипертензии (ESH), Британским обществом по артериальной гипертензии (BHS), Американской ассоциацией внедрения медицинской техники (AAMI). Для определения точности прибора проводится сопоставление показаний монитора с эталонными, в качестве которых используются данные инвазивной регистрации АД или АД, измеренное двумя квалифицированными экспертами по методу Н.С. Короткова с помощью сертифицированного ртутного сфигмоманометра.

Как измерять АД? Методика измерения:

1. После пятиминутного отдыха, за полчаса до процедуры исключить прием пищи, кофеина (чай, кофе) или курение (если пациент курит), после активной физической или эмоциональной нагрузки измерять АД можно не ранее чем через полчаса.

2. В положении сидя, в удобной позе: рука расположена свободно на столе, с опорой на спинку стула, ноги расслаблены и не перекрещиваются, необходимо исключить разговор во время измерения АД.

3. При наличии устойчивой асимметрии на обеих руках (САД/ДАД >10/5 мм рт. ст.) измерения производить на руке с более высокими цифрами АД, при отсутствии асимметрии измерение следует проводить на нерабочей руке.

4. Нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание – медленным (2 мм рт. ст. в секунду).

5. Использовать I и V тон Короткова для измерения соответственно систолического АД и диастолического АД.

6. Следует выполнить не менее двух измерений с интервалом в 1–2 минуты и оценить среднее значение полученных измерений.

7. Использовать стандартные манжеты трех соответствующих размеров, с учетом того, что манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча (если пациент вынужден придерживать липучку манжеты свободной рукой, значит, эта манжета не подходит).

8. Середина манжеты должна быть расположена на уровне сердца (приблизительно на уровне 4 межреберья), не следует накладывать манжету на ткань одежды, между манжетой и поверхностью плеча должно оставаться расстояние размером с палец, нижний ее край должен быть на 2 см выше локтевой ямки.

9. У пациентов пожилых, с сахарным диабетом и в других случаях при подозрении на ортостатическую гипотензию необходимо измерять АД в положении стоя через 1 и 5 минут.

Длительное мониторирование АД в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические и лечебные возможности. Одним из недостатков неинвазивного мониторирования является прерывистость регистрации АД, однако исследования показали, что измерение АД с интервалами в 30 минут позволяет получать данные, приближенные к результатам инвазивного мониторирования при минимальных неудобствах, причиняемых обследуемому. Клинические исследования с использованием СМ АД продемонстрировали большую кратковременную (менее одного года) и долговременную (более одного года) воспроизводимость средних значений АД по сравнению с обычными клиническими измерениями [7, 23].

Роль СМ АД не ограничивается только преимуществами получения информации об уровне АД в условиях обычной жизнедеятельности и улучшением приверженности пациентов к лечению. Кроме того, имеются сведения о том, что данные СМ АД имеют прогностическое значение для оценки развития сердечно-сосудистых осложнений. Согласно пятилетнему исследованию Ohasama (1997 г.), проведенному среди населения общей популяции (1542 жителя поселка Ohasama), риск смертности увеличивался при наиболее высоком среднесуточном САД, в то время как взаимосвязи между АД, измеренным в клинике, и уровнем смертности обнаружено не было [14]. В исследовании Syst-Eur при наблюдении за пожилыми пациентами с изолированной симптоматической АГ в течение 4,4 лет было обнаружено, что средненочное САД является значительным предиктором общих, сердечных и цереброваскулярных событий (на каждые 10 мм рт. ст. повышения ночного САД степень риска для цереброваскулярных событий составляла 1,2) [19].

Многочисленными исследованиями доказано, что величины АД при СМ в сравнении с традиционным измерением являются более прогностически значимыми с точки зрения повреждения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ). Гипертрофия и диастолическая функция левого желудочка, изменения на глазном дне, микроальбуминурия, прогрессирование повреждения почек, выраженность проявлений атеросклероза и цереброваскулярных расстройств тесно связаны с такими показателями СМ АД, как среднесуточные значения, индекс времени нагрузки давлением, суточный индекс, вариабельность [9].

Проведение суточного мониторирования АД рекомендовано при наличии следующих показаний: существенной вариабельности при измерении уровня АД во время одного или нескольких визитов к врачу; высоком клиническом АД у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском; значительной разнице между величинами АД, измеренными в клинике и в домашних условиях; подозрении на резистентность к лекарственным препаратам; наличии гипотензивных эпизодов, особенно у пожилых и лиц с сахарным диабетом; повышенном уровне АД у беременных и подозрении на преэклампсию. Основными показателями СМ АД являются средние величины АД в течение суток, дня и ночи; вариабельность АД; индекс времени нагрузки давлением или гипертензии; степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); скорость утреннего подъема АД. Поскольку в настоящее время не выработаны единые международные стандарты показателей для СМ АД, лаборатория артериальной гипертензии РНПЦ «Кардиология» с учетом имеющихся современных сведений европейских и российских экспертов рекомендует использовать для интерпретации полученных результатов следующие нормативные показатели, представленные в таблице [3, 1, 2].
 

 

На основании степени ночного снижения АД выделяют 4 варианта суточного профиля АД:

1. С нормальным ночным снижением АД (СИ = 10–20%).

2. С недостаточным ночным снижением АД (СИ <10%).

3. С чрезмерным ночным снижением АД (СИ >20%).

4. C ночной гипертензией (СИ <0).

Для диагностики гипотонических эпизодов рассчитывается дополнительно индекс времени гипотонии – показатель, позволяющий оценить частоту гипотонических эпизодов и определяющийся как процент измерений ниже условной границы нормы (для дневного периода – 110/70 мм рт. ст. для мужчин и 100/60 мм рт. ст. для женщин; для ночного – 90/60 мм рт. ст. независимо от пола).

При наличии так называемой гипертонии «белого халата» у пациентов во время неоднократных визитов к врачу регистрируется постоянно повышенное АД ≥ 140/90 мм рт. ст. (не менее 3 визитов), а при СМ среднесуточные и дневные величины или при домашнем измерении АД – в пределах нормальных значений. Европейские эксперты рекомендуют использовать в данном случае более корректный термин – изолированная офисная (или клиническая) гипертензия. В общей популяции изолированная офисная гипертензия встречается у 15% населения [3].

Изолированная амбулаторная, или «маскированная» АГ наблюдается в тех случаях, когда величины АД при СМ или домашнем измерении превышают пороговые уровни, в то время как при визитах к врачу АД <140/90 мм рт.ст. По данным G. Mancia (2006), в категорию лиц с изолированной амбулаторной АГ может попасть один из 7–8 пациентов с нормальным офисным АД.

При проведении суточного мониторирования АД рекомендовано использовать только стандартизированные приборы, соответствующие международным протоколам, и устанавливать интервал между измерениями не более чем 30 минут для получения необходимого для оценки количества измерений (В приборе WatchBP 03, входящем в состав профессиональной системы WatchBP (компания «Microlife», Швейцария) доступна функция определения и расчета основных показателей суточного мониторирования АД согласно международным требованиям к измерению АД и в соответствии с европейскими протоколами точности ESH.).

Перед выполнением суточного мониторирования АД необходимо измерить АД у пациента на обеих руках: при отсутствии различий в величинах АД мониторирование проводят на нерабочей руке (у правшей – на левой, у левшей – на правой). Для объективности результата предпочтительнее измерять АД одновременно на обеих руках, а не последовательно. Теперь такая функция представлена в современных приборах (Функция одновременного измерения АД на обеих руках в тонометре WatchBP Office (компания «Microlife», Швейцария), который полностью соответствует международным протоколам по измерению АД [22].).

При разнице в величинах АД >5 мм рт. ст. мониторирование следует выполнять на руке с более высоким уровнем АД.

Необходимо учитывать, что величины АД, полученные при СМ, обычно ниже величин АД при традиционном измерении врачом. Значения клинического АД 140/90 мм рт. ст. примерно соответствуют среднесуточному АД 125–130/80 мм рт. ст., среднедневному АД 130–135/85 мм рт. ст. и средненочному АД 120/70 мм рт. ст. [3].

Таким образом, метод СМ АД является прогностически ценным дополнительным методом исследования в кардиологической практике и помогает решать вопросы диагностики АГ и тактики лечения пациентов с данным заболеванием.

В последние 5–10 лет роль домашнего измерения АД значительно возросла, благодаря полученным результатам крупных исследований. По мнению европейских экспертов, прогностическая значимость измерения АД в домашних условиях равна измерению АД в традиционных условиях на приеме у врача или даже выше [15]. В двух проведенных проспективных популяционных исследованиях Ohasama (1998 г.) и PAMELA (2005 г.) было доказано, что домашнее измерение АД более тесно коррелировало с риском сердечно-сосудистой смертности в отличие от офисного АД [13, 17]. В исследовании CKD Veterans (2006 г.), в котором наблюдались больные с хронической почечной недостаточностью, домашнее измерение АД в отличие от офисного было более тесно взаимосвязано с прогрессированием хронической почечной недостаточности и риском смертности от всех причин [4]. В международном исследовании SHEAF (2004 г.), включавшем 4939 больных АГ в возрасте старше 60 лет, показано, что домашнее АД в большей степени предсказывает риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с офисным [5].

Более того, появилось достаточно много сведений о прогностической роли домашнего мониторирования АД как в отношении поражения органов-мишеней при АГ, так и возможного их регресса [8, 10, 16, 18, 20,].

В недавно опубликованном исследовании Finn-HOME Study (2007 г.) изучалась взаимосвязь между уровнем АД и электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка, толщиной комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии [11, 12]. По результатам данной работы было доказано, что домашнее измерение АД, в отличие от традиционного, более тесно коррелирует с прогрессированием сердечно-сосудистого ремоделирования и развитием атеросклероза сонных артерий у больных АГ.

Домашнему измерению АД принадлежит важная роль с целью диагностики изолированной офисной и изолированной амбулаторной АГ. По данным метаанализа Tine W. Hansen et al. (2007 г.) был установлен достоверно менее благоприятный прогноз развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с офисной и амбулаторной АГ по сравнению с лицами со стабильно нормальным уровнем АД.

Актуальность домашнего мониторирования АД заключается также в том, что у больных АГ, применяющих данный метод измерения, достоверно чаще регистрируется целевой уровень АД. Другими словами, благодаря использованию указанного метода у пациентов с АГ наблюдается более высокая приверженность к лечению, что доказано результатами опубликованного метаанализа F.P. Cappuccio et al. (2004 г.), включившего 18 рандомизированных исследований [6].

С учетом возросшей актуальности метода домашнего измерения АД в 2008 г. Европейским обществом по артериальной гипертензии (ESH) опубликованы рекомендации по использованию вышеуказанного метода в клинической практике и исследовательской работе. В данном документе обоснованы и представлены показания для проведения домашнего мониторирования АД.

Метод домашнего измерения АД рекомендован: для всех больных, получающих антигипертензивную терапию; для диагностики АГ «белого халата», маскированной, а также резистентной АГ; для повышения приверженности больных АГ к лечению; для улучшения контроля АД [2].

В Европейских рекомендациях, исходя из анализа проведенных когортных исследований, обоснована пороговая величина >135/85 мм рт. ст. для установления повышения АД при измерении в домашних условиях.

Для домашнего измерения АД необходимо применять полуавтоматические и автоматические приборы, основанные на осциллометрическом методе измерения АД на плече. Не рекомендовано использовать сфигмоманометры, измеряющие АД на пальце или запястье ввиду большой вероятности получения некорректных данных. К приборам для домашнего измерения АД предъявляются также следующие требования: удобство в использовании, наличие легкочитаемого цифрового дисплея, наличие соответствующей памяти (не менее 250 измерений), наличие плечевых манжет различных размеров, возможность вычисления средних значений, полученных в результате 2–3 измерений.

Методика проведения домашнего измерения АД (согласно требованиям ESH): в течение 7 последовательных рабочих дней(или обычных будних дней) производится двукратное измерение утром с 06:00 до 09:00 и двукратное измерение вечером с 18:00 до 21:00. (перед едой и приемом антигипертензивных препаратов) со строгим соблюдением правил измерения АД. Полученные результаты средних измерений (систолическое и диастолическое АД, частота сердечных сокращений) ранее записывались больным только в дневник*.

Перед назначением метода домашнего измерения АД врач или медсестра должны разъяснить пациенту основные правила измерения АД.

Результаты измерений АД первого дня самоконтроля АД не рекомендовано включать в последующий врачебный анализ.Метод домашнего измерения АД можно использовать исходно для подбора антигипертензивного лечения и за 7 дней до последующего визита к врачу с целью оценки эффективности назначенной терапии.

Таким образом, измерение АД в домашних условиях является надежным и недорогим методом диагностики в повседневной врачебной практике, который позволяет эффективно контролировать уровень АД, а также прогнозировать поражение органов-мишеней и развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

 Литература

1. Кобалава Ж., Котовская Ю., Хирманов В. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Под ред. Моисеева В., Карпова Р. – М., 2004. – 384 с.
2. Рогоза А.Н. // Сердце. – 2007. – № 5. – С. 240–243.
3. 2007 Guidelines for the Management of arterial hypertension, task force of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25, № 6. – P. 1105–1187.
4. Agarwal R., Andersen M.J. // Kidney Int. – 2006. – Vol. 69. – P. 406–411.
5. Bobrie G. et al. // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 1342–1349.
6. Cappuccio F.P. et al. // British Medical Journal. – 2004. – Vol. 329. – P. 145–151.
7. Conway J. et al. // J. Hypertens. – 1988. – Vol. 6. – P. 111–116.
8. Hara A. et al. // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 321–327.
9. Mancia G., Parati G. // Hypertension. – 2000. – Vol. 36. – P. 894–904.
10. Mancia G. et al. // Circulaton. – 1997. – Vol. 95. – P. 1464–1470.
11. Niiranen T. et al. // J. Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 1225–1231.
12. Niiranen T. et al. // J. Hum. Hypertens –2007. – Vol. 21. – P. 788–794.
13. Ohkubo T. et al. // J. Hypertens. – 1998. – Vol. 16. – P. 971–975.
14. Ohkubo T. et al. // J. Hypertens. – 1997. – Vol. 15. – P. 357–364.
15. Parati G. et al. // J. Hypertens. – 2008. – Vol. 26. – P. 1505–1526.
16. Rave K. et al. // J. Hypertens. – 1999. – Vol. 17. – P. 597–601.
17. Sega R. et al. // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1777–1783.
18. Shimbo D. et al. // Am. J. Hypertens. – 2007. – Vol. 20. – P. 476–482.
19. Staessen J. et al. // JAMA. – 1999. – Vol. 282. – P. 539–546.
20. Stergiou G.S. et al. // Am. J. Hypertens. – 2007. – Vol. 20. – P. 616–621.
21. Stergiou G. et al. // Blood Press. Monit. – 2007. – Vol. 12. – P. 185–188.
22. Stergiou G.S. et al. //Blood Press. Monit. – 2008. – Vol. 13. – P. 299–303.
23. Trazzi S. et al. // J. Hypertens. – 1991. – Vol. 9. – P. 115–119.
Журнал Медицинские новости. – 2009. – №12. – С. 25-27.