Доказательная медицина – “сознательное использование наилучших существующих сведений при лечении конкретного больного” [1]; она представляет собой практическую реализацию определенных методологических принципов новой фундаментальной медицинской науки – клинической эпидемиологии.

Термин «доказательная медицина» является не вполне точным переводом фразы «evidence base medicine», что более корректно переводится как медицина, основанная на доказательствах, фактах или свидетельствах.
 

Главной задачей доказательной медицины является обучение врача тому, как определять степень пригодности опубликованных данных для использования у постели конкретного больного [2].

На уровне медицинского сообщества основной предметной областью доказательной медицины являются принятые стратегии лечения, которые чаще всего обозначают как клинические рекомендации. Если такие рекомендации приняты согласительными комиссиями профессионалов и утверждены определенным органом здравоохранения, то они могут приобрести статус стандартов терапии [3].

Таким образом, главными объектами доказательной медицины являются стандарты лечения и клинические рекомендации. Вместе с тем, стандарты лечения не могут претендовать на охват всей совокупности возможных клинических ситуаций, поэтому, даже с позиций доказательной медицины, осознанное нарушение врачом этих стандартов на основе новой достоверной клинической информации является еще более важным принципом новой клинической методологии [4, 5].

Принцип доказательной медицины отражен в ст.4 Основ законодательства Украины о здравоохранении (19.11.1992), который предусматривает «ориентацию на современные стандарты здоровья и медицинской помощи».

В своей публикации Воробьев К.П. [5] указывает, что «выделение понятия «национальный стандарт лечения» доказательной медицины возникло по причине несоответствия национальных бюджетов здравоохранения возрастающим запросам медицины.

Ориентация нашей государственной медицины на «современные стандарты здоровья и медицинской помощи» не имеет под собой реальных основ без соответствующего финансового обеспечения этих стандартов. Например, если принять действующие медицинские стандарты США за «современные», и сопоставить выделение средств на медицину в США и Украине, тогда необходимо честно сказать нашему гражданину, что в системе государственной медицинской помощи он может рассчитывать на реализацию приблизительно 1/30 части современного стандарта лечения».

В рамках модели доказательной медицины использование клинических рекомендаций без учёта индивидуальных особенностей пациента может привести к формированию формальных подходов в клинической практике [6]. В работе с конкретным пациентом доказательств недостаточно, «мы должны общаться с нашими пациентами, слушать их жалобы, выявлять их значение, быть вовлеченным в процесс и действительно заботиться о них» [7]. Существует риск, что «политики и менеджеры здравоохранения, примкнув к доказательной медицине, будут использовать клинические рекомендации для лечения болезней в целом, а не конкретных больных» [8].

Таким образом, использование определенных стандартизированных алгоритмов целесообразно при типовой клинической ситуации, что совершенно не исключает модификации этих алгоритмов путем учета особенностей конкретной клинической ситуации. В любых же случаях для принятия клинического решения врач использует определенные методы отбора наилучшей клинической информации, а также индивидуальный опыт, рекомендации экспертов, знания патогенеза, результаты исследований с непрямой оценкой клинических исходов [5].

Клинические рекомендации (клиническое руководство, англ. – Clinical practice guidelines) разрабатываются профессиональными международными и национальными медицинскими организациями и представляют собой систематически разработанный (созданный по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение в них лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании) документ, содержащий сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов и помогающий врачу принимать правильные решения [9]. Таким образом, термин “клинические рекомендации” с развитием доказательной медицины для определения различных источников специальной информации (учебники, пособия, методические рекомендации и др.) существенно изменился.

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Суждение об эффективности может быть основано на строгих научных доказательствах или на мнении ведущих специалистов (экспертов) в данной области. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств.

Наиболее часто используемая и апробированная система ранжирования уровнейй обоснованности и достоверности:

А – высокая достоверность
– основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований.

В – умеренная достоверность
– основана на результатах, по меньшей мере, одного рандомизированного контролируемого исследования.

С – ограниченная достоверность
– основана на результатах, по меньшей мере, одного контролируемого исследования, не удовлетворяющего критериям рандомизации

D – неопределенная достоверность
– утверждение основано на мнении экспертов, клинические испытания отсутствуют.

Клинические рекомендации крайне необходимы медицинскому сообществу, так как в условиях лавинообразного роста медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств врач должен потратить очень много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой информации на практике. При составлении клинических рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками.

 

ЛИТЕРАТУРА
1. Sakett D.L. et al., 1997. – Цитируется по Власов В.В. Введение в доказательную медицину М.: МедиаСфера, 2001.- 392 с.

2. Cook D. Evidence-based medicine: A potential tool for change New Horiz.: Sci. and Pract Acute Med. – 1998. – Vol. 6. № 1. – P.20-25.

3. Власов В.В. Cовpеменный пpоцесс стандаpтизации в pоссийской медицине // Междунаpодный жуpнал медицинской пpактики.- 2000.- №2.- С.5-12.

4. Воробьев К.П. Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть I. Мотивации врача и исследователя при изучении доказательной медицины // Український медичний альманах.- 2004.-№5.- С.41-45.

5. Воробьев К.П. Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть II. Сущность доказательной медицины // Український медичний альманах.- 2004.-№5.- С.41-45.
6. Gabbay J. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. // BMJ.- 2004.- Vol. 329.- p.1013-1017.

7. Hunink .G. Does evidence based medicine do more good than harm? // BMJ.- 2004.- Vol. 329.- 1051-1054.

8. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины.- М., Издательский дом “ГЭОТАР-МЕД”, 2004. 240 с.

9. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. «Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи» Методические рекомендации. Москва, «Гэотар-Медиа» 2005 г.

Ресурсы доказательной медицины в Интернет
http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/ – Cochran Collaboration – Ассоциация Кохрана;
http://hiru.mcmaster.ca/ebm/ – McMaster University EBM Web Page – Университет Мак Мастера, Канада;

http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ – The Evidence-Based Medicine Centre Oxford – Оксфорд;
http://www.med.ualberta.ca/ebm/ – UA ALBERTA EBM TITLE – центр доказательной медицины Университет Альберта;
http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh.htm – The Mental-Health Evidence-Based Medicine Centre ;
http://www.rch.org.au/cebu/;
http://www.ssi.dk/sw1558.asp;
http://www.amc.uva.nl/;
http://www.hmu.edu.vn/tienganh/tochuc/;
http://www.newcastle.edu.au/centre/cceb;
http://users.keyaccess.nl/~boerm43/addresses.html;
http://medschool.umaryland.edu/departments/Epidemiology/;
http://www.ohsu.edu/dmice/;
http://www.fhs.mcmaster.ca/ceb/employ.htm;
http://www.imise.uni-leipzig.de/ ;
http://www.inclen.org/faculty/;
http://biomedsci.cornell.edu/graduate_school;
http://graduate.louisville.edu/;
http://www.inclen.org/faculty/.

Русскоязычные сайты по доказательной медицине:
http://agaton.sgu.ru/win/special/docmed/ – Московской медицинской академии
http://evbmed.fbm.msu.ru/ – Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии
http://sibcem.ssmu.ru/ebm.shtml – Сибирского государственного медицинского университета http://www.okb1.mplik.ru/ – Свердловского регионального отделения Межрегионального общества специалистов доказательной медицины

On-line журналы
http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm – BMJ EBM;
http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm – ACP Journal Club;
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier;
http://www.thelancet.com/ – Lancet;
http://www.evidbasedmentalhealth.com/ – Evidence-Based Mental Health – the Journal;
http://group.bmj.com/products/journals/ – BMJ Journals
http://www.emerald-library.com/Insight/menuNavigation.do?hdAction=Insigh… – Emerald Group Publishing Limited 

ВНИМАНИЕ!
Мы вынуждены напомнить читателям, что всеми научными издательствами, выпускающими электронные журналы, сплошное копирование (перекачивание) номеров электронных журналов с первой до последней страницы не допускается. Нарушения этих правил легко регистрируются с помощью современных информационных технологий, и доступ к журналам закрывается. Поэтому строгое соблюдение правил работы с электронными журналами приобретает особое значение.