Предменструальный синдром: патогенез, клинические проявления, лечение
Пересада О.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования

Предменструальный синдром (ПМС) – многофакторный клинический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нервно-психическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Частота предменструального синдрома колеблется в пределах 25–90%, причем у каждой женщины симптомы индивидуальны, встречаются в разных сочетаниях, у 10% – ярко выражены и снижают качество жизни.

Преморбидным фоном предменструального синдрома являются патологически протекающие беременность и роды, аборты и гинекологические операции, перенесенные инфекционные заболевания, соматическая патология (сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, желудочно-кишечный тракт), стрессы, наследственная предрасположенность, несбалансированное питание, недостаточная физическая активность, интенсивная интеллектуальная деятельность, отсутствие рационального режима труда и отдыха.
 
Патогенез

Патогенез предменструального синдрома сложен и окончательно не изучен. Существует множество теорий, пытающихся объяснить происхождение данного патологического состояния. Взгляды на причины и механизм его развития менялись с расширением знаний о физиологии и патологии менструального цикла.

Согласно нейроэндокринной теории, в центральной нервной системе женщины с предменструальным синдромом происходят колебания уровня таких значимых нейромедиаторов, как серотонин и ГАМК, что оказывает влияние на ход периферических нейроэндокринных процессов. Так, с изменениями уровня серотонина связывают проявления суицидальных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде, а также задержку жидкости в организме. В последнее время уделяется много внимания меланостимулирующему гормону средней доли гипофиза, который, взаимодействуя с β-эндорфином, может влиять на настроение, повышать аппетит и жажду.

С вышеупомянутой теорией тесно связана еще одна – теория «водной интоксикации». Она объясняет возникновение отеков вовлечением в процесс РААС. Существует отрицательная обратная связь между уровнями серотонина и дофамина с одной стороны и активностью РААС – с другой. При снижении уровня названных медиаторов стимулируется образование альдостерона, что приводит к задержке натрия и воды в организме. Тошнотой, болью и вздутием живота может проявляется локальный ангионевротический отек кишечника. Имеются сведения о том, что головная боль при предменструальном синдроме также результат гипергидратации.

Однако точный механизм возникновения отеков не известен, и объяснить все симптомы заболевания только теорией «водной интоксикации» нельзя, тем более что некоторые исследователи не обнаружили значительного повышения уровня альдостерона в лютеиновую фазу цикла, а также снижения прогестерона.

Практически каждое нарушение метаболизма стероидных гормонов, эндорфинов и РААС может вызвать тот или иной симптом предменструального синдрома. Гиперэстрогения обусловливает задержку натрия и жидкости. Нарушение обмена эндорфинов и серотонина может приводить к возникновению психоневрологических расстройств, а избыток прогестерона может сопровождаться депрессией.

Согласно психосоматической теории, изменения гормонального статуса вызывают определенные биохимические сдвиги, а те ведут к изменению в психической сфере.

Некоторые работы указывают на связь возникновения симптомов предменструального синдрома с недостаточностью витамина В6 в лютеиновую фазу (теория циклического авитаминоза). Выявлено, что избыток эстрогенов может привести к недостатку этого витамина, который является коферментом в заключительной стадии образования дофамина и серотонина. Витамин В6 способствует уменьшению симптомов предменструальный синдрома. Витамин А также оказывает положительное действие на организм женщины при предменструальном синдроме, обладая гипотиреоидным, антиэстрогенным и диуретическим эффектами.

Причиной недостаточности дофамина в мозге может быть дефицит магния, который вызывает гипертрофию гломерулярной зоны коры надпочечников, секретирующей альдостерон, что ведет к задержке жидкости. Однако не исключено, что предменструальный синдром может быть одним из первых проявлений недостатка кальция. Эстрогены могут влиять на уровень дофамина путем ингибирования моноаминооксидазы типа А (дезактивирует норадреналин, адреналин, серотонин, дофамин) и стимуляции активности моноаминооксидазы типа В (дезактивирует дофамин). Вследствие этого повышается уровень норадреналина, адреналина, серотонина, снижается уровень дофамина, вызывая плаксивость, раздражительность, нервное напряжение.

Гормональная теория наиболее распространенная на сегодняшний день. Согласно ей, в организме женщины с предменструальным синдромом имеется дисбаланс содержания эстрогенов и гестагенов в сторону увеличения первых и снижения вторых. Эстрогены способны вызывать задержку натрия (возможно, путем увеличения продукции альдостерона), а следовательно, и жидкости в тканях, межклеточном пространстве, что способствует развитию отеков. Прогестерон, наоборот, обладает определенной натрийдиуретической активностью. Некоторые авторы предполагают, что имеет место сенсибилизация женщины к эндогенному прогестерону (аллергическая теория).

Однако не во всех работах было установлено повышение уровня эстрогенов и снижение прогестерона во 2-ю фазу, поэтому рандомизированные эпидемиологические исследования продолжаются. Так, на основании отсутствия различий уровней эстрогенов и прогестерона у женщин с предменструальным синдромомо и без него многие исследователи считают, что гормональная теория не главная в патогенезе возникновения предменструальный синдром. Установлено, что введение антипрогестина RU 486 подавляет симптомы предменструального синдрома. Также показано, что половые стероидные гормоны оказывают воздействие на центральную нервную систему в результате геномного механизма (взаимодействие с цитоплазматическими рецепторами) и негеномного (прямое влияние на мембранную функцию нейронов и синаптогенез). При этом эстрогены оказывают возбуждающее воздействие путем потенцирования серотонинергической, норадреналин- и опиатергической активности лимбической системы. Прогестерон обусловливает развитие депрессивного состояния у части женщин в результате воздействия на ГАМК-ергические механизмы.

Некоторые авторы отмечают наследственный характер заболевания.

Таким образом, можно сказать, что предменструальный синдром – полиэтиологичное и мультифакториальное патологическое состояние, в генезе которого участвуют нарушения функций различных систем организма. Возникновение различных форм предменструального синдрома обусловлено вовлечением в процесс гипоталамуса, лимбической системы, гипофиза, половых желез, почек.

Наиболее вероятно, что ПМС формируется в результате взаимодействия циклически изменяющихся концентраций эстрогенов и прогестерона и центральными нейротрансмиттерами вегетативной нервной системы. Клинические проявления заболевания наблюдаются у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном вследствие воздействия патологических факторов внешней среды. При этом роль пускового толчка принадлежит изменению уровня половых гормонов.

Некоторые исследователи считают, что большую роль в патогенезе предменструальный синдром играет пролактин, повышенный уровень которого выявлен у части больных. Полагают, что пролактин способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина.

Простагландиновая – одна из ведущих теорий, объясняющих возникновение ПМС. Простагландины (ПГ) – универсальные тканевые гормоны, образующиеся практически во всех органах и тканях. Нарушение их синтеза и метаболизма может обусловливать множество симптомов: раздражительность, нервозность, депрессию, аффективные расстройства, масталгию, боли внизу живота, метеоризм, повышение температуры тела.

Дефицит факторов питания (недостаточность магния и пиридоксина, цинка, витамина С, ненасыщенных жирных кислот) приводит к нарушению синтеза ПГ Е1.Снижение уровня ПГ Е1 приводит к повышению чувствительности центральной нервной системы к нормальному уровню эндогенного пролактина, в результате чего развиваются психические нарушения по типу ПМС. Влиянием ПГ Е2 можно объяснить мигрень. Обусловленное эндорфинами повышение уровня пролактина и вазопрессина вызывает задержку жидкости, нагрубание молочных желез и вздутие живота.

Из простагландиновой теории возникновения предменструального синдрома, формирующей участие пролактина в патогенезе ПМС, вытекает необходимость использования препарата, влияющего на уровень пролактина. Как патогенетический препарат, прежде всего снижающий уровень пролактина, может быть использован фитопрепарат «Мастодинон» («Бионорика АГ», Германия).

Мастодинон широко применяется в нашей практике для лечения предменструального синдрома. Препарат содержит в числе растительных средств прутняк (агнус кастус), в том числе в гомеопатическом разведении.

Мастодинон. Растительный препарат без синтетических гормонов. Состав: прутняк, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, тигровая лилия. Нормализует повышенный уровень пролактина. Назначается по 30 капель 2 раза в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь ежедневно. Лечение проводится циклами 3–6 месяцев с перерывом 6 месяцев. Мастодинон – уникальное патогенетическое средство терапии предменструального синдрома, показан также при мастодинии и мастопатии, эндометриозе, дисфункции яичников. Препарат входит в реабилитационную терапию после абортов, гинекологических операций (внематочная беременность) у подростков и молодых женщин для нормализации системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка.

Компоненты экстрактов прутняка связываются с рекомбинантными D2-рецепторами человека. В гипофизе D2-рецепторы присутствуют на лактотрофных клетках, и активация этих рецепторов допамином снижает выделение пролактина. Таким образом, взаимодействие компонентов экстрактов прутняка с D2-рецепторами в гипофизе рассматривается как основа их ингибирующего воздействия на пролактин.

Поэтому вполне логично, что действие мастодинона может быть эффективно как при нормальном, так и при повышенном уровне пролактина, наблюдаемых при ПМС. Клинический эффект мастодинона обусловлен ингибирующим воздействием на пролактин экстрактов прутняка. Препарат может быть использован также в качестве альтернативной терапии у пациенток при невозможности использования гормональных препаратов.

Клиника

Клиника ПМС отличается большой вариабельностью. Среди психологических расстройств выделяют частую смену настроения, повышенную возбудимость, ослабление памяти, снижение концентрации внимания, враждебность и агрессивность, усталость, изменение либидо. Неврологические симптомы: головные боли, головокружение, гиперестезия, учащение припадков эпилепсии. Дерматологические проявления: угри, крапивница, зуд, пигментация на лице и туловище, сухость или повышение жирности кожи. Расстройства опорно-двигательного аппарата: боли в костях и суставах, снижение мышечной силы и боли в мышцах. Симптомы нарушения желудочно-кишечного тракта: повышение или снижение аппетита, изменение вкуса, тошнота или рвота, вздутие живота. Основной почечный симптом: задержка жидкости вследствие изменения функции почек.

Наиболее характерные симптомы предменструального синдрома: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, изменения поведения (плаксивость, раздражительность, агрессивность), вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушения сна и координации, отечность конечностей, увеличение массы тела, боли в спине и области таза.

Существует множество отечественных и зарубежных классификаций, «расставляющих по полочкам» формы и симптомы предменструального синдрома, основываясь на тех или иных принципах. Некоторые из них приведены ниже.

Выделяют 3 группы симптомов у женщин с ПМС:

1. Являющиеся результатом нервно-психических нарушений. Раздражительность, плаксивость, агрессивность, депрессия, чувство усталости, нарушения сна, либидо, пищевого поведения.

2. Отражающие вегетососудистые нарушения. Цефалгии, головокружение, тошнота, рвота, абдомиалгии, кардиалгии, тахикардия, гипертензия, фибромиалгии, миофасциальный болевой синдром (судороги и болезненность в области спины, шеи, стоп и т. д.).

3. Характерные для обменных и нейроэндокринных нарушений. Нагрубание молочных желез, метеоризм, зуд кожи, отеки, познабливание, снижение памяти, зрения, слуха, гипертермия, одышка, жажда и т. д.

В современных медицинских классификациях выделяется 4 варианта предменструального синдрома в зависимости от ведущего этиопатогенетического звена в развитии синдрома. Учитывая взаимосвязь различных патогенетических звеньев предменструального синдрома, выделение этих вариантов условно:

1. С высоким уровнем эстрогенов и низким уровнем прогестерона. На первый план выступают нарушения настроения, повышенная раздражительность, беспокойство и тревога.

2. С нарастанием простагландинов. Характеризуется увеличением аппетита, головными болями, утомляемостью, головокружением, желудочно-кишечными нарушениями.

3. С повышением уровня андрогенов. Проявляется слезливостью, забывчивостью, бессонницей, устойчиво сниженным настроением.

4. С усиленным выделением альдостерона. Наблюдаются тошнота, увеличение массы тела, отечность, неприятные ощущения в молочных железах.

Помимо этого существуют 4 основные клинические формы ПМС:

1. Нервно-психическая форма. Преобладают раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Часто отмечаются повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.

2. Отечная форма. Резко выражены нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота. Почти у всех женщин с этой формой предменструального синдрома наблюдается задержка жидкости во вторую фазу цикла до 500-700 мл, причем у 20% женщин диурез остается положительным. Раздражительность, слабость и потливость при этой форме выражены значительно слабее.

3. Цефалгическая форма. Преобладают головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к запахам и звукам, головокружение. Более чем у трети больных отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость. Головная боль дергающая, локализуется в височной области, может иррадиировать в глазное яблоко, сопровождаться тошнотой и рвотой без повышения АД. У 75% больных на рентгенограмме турецкого седла отмечается обызвествление шишковидного тела и твердой мозговой оболочки, не связанное с изменениями уровня кальция в организме женщины.

4. Кризовая форма. Проявляется симпатоадреналовыми кризами. Они начинаются с повышения АД, иногда незначительного (на 10–20 мм рт. ст.). Появляется ощущение сдавления за грудиной, чувство страха смерти, отмечаются похолодание и онемение конечностей, тахикардия без изменений ЭКГ. Кризы заканчиваются повышенным мочеотделением. Обычно они возникают вечером или ночью, часто у женщин с нелеченными вышеописанными формами ПМС. Кризы могут быть спровоцированы инфекционным заболеванием, усталостью, стрессами.

Помимо 4 основных форм выделяют атипичные: вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая, «циклические» аллергические реакции, циклическая бронхиальная астма, неукротимая рвота, иридоциклит и др. Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм наблюдается в переходном периоде жизни; в 16–19 лет и в 25–34 года отмечается наибольшая частота нервно-психической формы; в 20–24 года – отечной.

Предменструальный синдром разделяют на 3 стадии:

1. Компенсированная. Симптомы не прогрессируют с годами, появляются во вторую фазу цикла и прекращаются с началом менструаций.

2. Субкомпенсированная. Тяжесть синдрома с годами усугубляется, симптомы исчезают в первые дни после начала менструаций.

3. Декомпенсированная. Симптомы продолжаются в течение нескольких дней после начала менструаций, причем могут сохраняться после окончания менструального кровотечения. «Светлые промежутки» между симптомами постепенно сокращаются, выраженность симптоматики возрастает.

Выделяют 3 степени тяжести предменструального синдрома в зависимости от влияния на семейную, производственную жизнь и трудоспособность женщины:

1. Легкая степень. Наличие незначительного числа симптомов, которые не влияют на деятельность.

2. Средней тяжести. Симптомы оказывают влияние на семейную и производственную жизнь, но трудоспособность сохраняется.

3. Тяжелая степень. Симптомы вызывают потерю трудоспособности.

Некоторые авторы выделяют только легкую и тяжелую формы предменструального синдрома. На легкую форму указывают 3–4 симптома, возникающие за 2–10 дней до менструации. Тяжелая форма характеризуется наличием 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, причем большая часть симптомов или даже все симптомы имеют выраженные клинические проявления.

Наиболее характерные симптомы ПМС: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, изменение поведения (частая смена настроения, плаксивость, раздражительность, агрессивность), вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей, увеличение массы тела, боли в спине и в нижних отделах живота.

Лечение в амбулаторных условиях

Целесообразно начинать лечение предменструального синдрома с проведения психотерапии, применяя приемы психоэмоциональной релаксации и корректировки поведенческих реакций. Возможно обучить пациентку приемам аутотренинга. Обязательны нормализация режима труда и отдыха, прогулки перед сном, достижение гармонии в супружеской жизни, в том числе сексуальной.

Диета. Рекомендуется пища с высоким содержанием клетчатки, ограничение жиров, отдельных видов говядины (содержит эстрогены). Целесообразно употребление травяных чаев, соков (морковного, лимонного). Необходимо ограничить потребление кофеина, отказаться от алкоголя, пряностей, шоколада. Пищевой рацион должен содержать достаточное количество витаминов группы В.

Хорошие результаты дает применение преформированных физических факторов и ЛФК. При этом оптимальными являются лечебная аэробика, гидротерапия, бег, занятия на велотренажере.

Учитывая, что предменструальный синдром характерен для женщин с циклическими изменениями гормонального и биохимического гомеостаза, основными направлениями медикаментозной терапии следует считать подавление овуляции и купирование наиболее выраженных симптомов заболевания.

Подавление циклических гормональных и биохимических процессов достигается назначением гормонотерапии (агонисты гонадолиберина, антигонадотропины, комбинированные оральные контрацептивы, гестагены).

Даназол применяют по 200–400–600 мг в сутки в течение 6 месяцев.

Аналоги гонадолиберина используются в виде инъекций 1 раз в 28 суток (3–6 инъекций). Возможно использование бусерелина эндоназально в виде спрея. Следует помнить, что при длительной терапии возможно развитие побочных эффектов (адренергические, умеренно выраженные андрогенные и менопаузальные симптомы).

Для лечения ПМС широко используются КОК, содержащие высокоселективные гестагены третьего поколения. Возможно назначение препаратов (регулон, новинет, линдинет) в непрерывном режиме в течение 3–4 месяцев без перерыва на менструальноподобное кровотечение. Комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны в случае возникновения симптомов предменструального синдрома у женщин, принимавших эти препараты с контрацептивной целью.

В связи с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогении при данном состоянии показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон), которые способствуют нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме и назначаются после исследования гормонального фона пациентки.

В связи с возможным повышением уровня серотонина и гистамина у больных назначают антигистаминные препараты ежедневно за 2 дня до ожидаемого ухудшения состояния, включая первый день менструации.

Для патогенетической терапии нервно-психической формы заболевания (особенно средней и тяжелой степени) применяют серотонинергические антидепрессанты: сертралин (50 мг), флуоксетин (20 мг) в первоначальной дозе 1/4 таблетки 1 раз в сутки, а через 7 дней дозу постепенно увеличивают до 4 таблеток в сутки. Доза подбирается индивидуально до достижения клинической ремиссии. Курс лечения продолжается 4–6 месяцев. В комплекс терапии эмоциональной лабильности можно включить грандаксин, ксанакс.

В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга, показано применение ноотропила, аминалона с 1-го дня цикла в течение 2–3 недель 2–3 цикла.

Эффективным может быть применение в комплексной терапии кавинтона по 1 таблетке 2–3 раза в день курсом 2–3 месяца.

Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой предменструального синдрома, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона – верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2–5-й день лечения. Назначают препарат за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. При использовании других диуретиков должны добавляться препараты калия.

При лечении предменструального синдромп назначают препараты, снижающие синтез ПГ: напросин по 240 мг 2 раза в день за 2–3 дня до начала менструации, раптен рапид по 1 таблетке 3 раза в день.

Широко применяется Мастодинон.

При эмоциональной лабильности показаны психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Хорошо зарекомендовал себя дневной (небензодиазепиновый) транквилизатор адаптол в дозе 300 или 500 мг 2–3 раза в день в зависимости от выраженности симптомов курсом 2–3 месяца.

В качестве компонента сочетанного лечения используются комплексные гомеопатические препараты, например дисменорм. Препарат содержит прутовник обыкновенный, розмарин лекарственный, прострел обыкновенный, яд медоносной пчелы в гомеопатических разведениях. Дисменорм рекомендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день курсом 2–3 месяца.

Используется витаминотерапия: витамины А, Е, В6 (эффективен при назначении с препаратами магния).

Эффективен препарат Магне-В6 внутрь за 2 недели до менструации, предпочтительно курсом 2–3 месяца при ежедневном приеме.

Лечение целесообразно проводить циклами по 3–6 месяцев с перерывом 3 месяца. Начинают циклы с психотерапевтического воздействия, диетотерапии и витаминотерапии. При следующих циклах назначают диуретики, препараты, действующие на центральную нервную систему, гормоны, парлодел.

Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза предменструального синдрома и отсутствие препарата, эффективного в отношении всех симптомов заболевания одновременно, при разнообразии применяемой циклической терапии положительный результат лечения будет зависеть от терпения врача и настойчивости пациентки.
Журнал Медицинские новости. – 2010. – №8. – С. 15-18.