Каково соотношение польза/риск маммографии, используемой в качестве метода скрининга? Информации накоплено достаточно много, чтобы делать выводы.
 
Маммография: вред соперничает с пользой
Полякова Д. С.
 
В самом цитируемом на сегодня издании медико-биологического профиля – «New England Journal of Medicine» – снова обсуждают популярную тему соотношения польза/риск маммографии в качестве скринингового метода.

В выпуске журнала от 23 сентября 2010 г. опубликованы редакционная статья и исследовательская статья, авторы которой сделали вывод о том, что польза такого скрининга – умеренная.

«Ни один скрининговый метод не изучался когда-либо так тщательно, как маммография», – пишет автор редакционной статьи. «За последние 50 лет свыше 600 тыс. женщин участвовали в 10 рандомизированных исследованиях, каждое из которых предусматривало период наблюдения продолжительностью около 10 лет. С учетом таких экстраординарных исследовательских усилий парадоксальным является то, что маммография в качестве скрининга остается одной из самых противоречивых проблем в медицинском сообществе», – отмечено в статье. Ее автор выражает удивление тем, что специалисты до сих пор обсуждают обоснованность такого скринингового исследования, в то время как накоплено большое количество данных, свидетельствующих, что оно находится на грани между умеренной пользой и умеренным вредом, причем грань эта весьма тонкая.

Так, и в уже упоминавшейся исследовательской статье д-р Метт Калагер (Mette Kalage) с соавторами пришли к неутешительному выводу о небольшой пользе национальной скрининговой программы в Норвегии, который привел к уменьшению количества случаев рака вследствие рака молочной железы среди женщин 50–60 лет всего на 2,4 случая на 100 000 пациенто-лет (или на 10%). При этом обусловленное скринингом снижение смертности составило всего ⅓ от снижения смертности по этой причине как такового. Такой вывод авторы смогли сделать благодаря тому, что скрининговая программа в стране вводилась на протяжении 9 лет, в силу чего появилась возможность сравнить статистические показатели в регионах с действующей и недействующей программой.

Больше того, такой результат в отношении смертности обусловлен сочетанным влиянием двух компонентов программы: скрининговой маммографии и работы мультидисциплинарной команды, нацеленной на лучшее лечение рака молочной железы. Так, среди женщин в возрасте старше 70 лет, которым скрининг не проводили, но применяли мультидисциплинарный подход согласно программе, смертность от этой патологии снизилась на 8%. Следовательно, пишет автор редакционной статьи, польза скрининга как такового может проявляться в снижении уровня смертности лишь на 2%.

Специалисты, следящие за ходом обсуждения данной проблемы, могут удивиться, отмечено в редакционной статье, почему польза маммографии в вышеописанном исследовании гораздо меньше, чем по оценкам Испытательной службы по предупредительным методам США (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF) – снижение смертности на 15–23% (Mandelblatt J.S. et al., 2009). Самое простое объяснение, сообщает автор, – норвежские исследователи ошиблись. Они, в отличие от USPSTF, использовавшей данные рандомизированных исследований, воспользовались обсервационным дизайном, который, как известно, угрожает однородности групп пациентов.

Однако, как считает автор редакционной статьи, когортный «шахматный» дизайн, выбранный исследователями, в значительной степени предотвращает неоднородность групп, но усиливает опасность контаминации, а это тоже может привести к приуменьшению пользы скрининговых программ. Тот же эффект может оказать сравнительно кроткий период наблюдения, примененный в исследовании.

В редакционной статье обсуждают еще одну версию: справедливы обе оценки: и USPSTF, и норвежских ученых. И вот почему: рандомизированные исследования, о которых идет речь, описывают положение дел до 1990 г., а обсервационное – после. Вполне вероятно, что маммография в качестве скрининга раньше была эффективнее, чем теперь, когда женщины широко осведомлены о необходимости лечения любых отклонений в состоянии молочных желез и широко распространена адъювантная терапия.

Тем не менее, общественность воспринимает скрининговую маммографию как одно из главных достижений современного здравоохранения – отмечает автор и приводит несколько цифр.

Если скрининг приводит к снижению частоты смерти вследствие рака молочной железы на 10% (считая, что вклад в это вносит только маммография), а для 50-летних представительниц прекрасного пола риск умереть от рака молочной железы в течение 10 лет США сейчас составляет 4 на 1000 женщин, то без скрининга он составлял бы 4,4 на 1000 женщин. Иными словами, количество женщин, которые умрут не от рака молочной железы, благодаря скринингу составляет 995,6, а не 996 на 1000 женщин. Иными словами: для того чтобы избежать одного случая смерти от рака молочной железы, в течение 10 лет необходимо провести скрининговые мероприятия 2500 женщинам.

А что произойдет с остальными 2499 женщинами, участвовавшими скрининге, вопрошает автор редакционной статьи? В США более чем у 1000 женщин за этот период скрининг хотя бы однажды даст ложноположительный результат, и примерно половине из них сделают биопсию. Больше того, от 5 до 15 женщин выполнят хирургическое и, скорее всего, лучевое лечение, которое не было бы назначено, не пройди они скрининга.

Примерно такое соотношение польза/риск можно найти в проекте формы информированного согласия, разработанного в Великобритании (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1388137/?tool=pubmed).

Ключевые элементы информационного листка

Соотношение польза/риск оценивается в снижении смертности от рака молочной железы на 15%, а гипердиагностики – на 30%.

Если 2000 женщин будут регулярно на протяжении 10 лет участвовать в скрининге:

Будет предотвращен 1 случай смерти от этого заболевания.
• Диагноз рака молочной железы будет установлен 10 здоровым женщинам, чего никогда не произошло бы в отсутствие скрининга, в результате 4 из них удалят молочную железу, 6 выполнят органосохраняющую операцию, при этом большинство из них получат лучевую терапию.
• 1800 будут жить по истечении этих 10 лет; без скрининга – 1799.

Другие важные последствия:

из 2000 женщин (в Европе), участвовавших в 10 повторных скрининговых мероприятиях:
500 вызовут для дообследования в связи с подозрением на рак; около 125 из них выполнят биопсию; 200 будут испытывать психологический дистресс на протяжении нескольких месяцев в связи с ложно положительным результатом.

Участие в скрининге может создавать ложную уверенность. Свыше 50% случаев рака у участниц скрининговых программ выявляют между обследованиями, и именно они наиболее опасны.

Около ⅓ женщин считают маммографию болезненной процедурой.

Таким образом, грань между пользой и риском скрининговой маммографии очень тонкая, и врачи должны быть хорошо осведомлены об этом.