АЛГОРИТМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ (часть 1-я)
Артамонов Р.Г.
Кафедра детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета 
Москва 
01.10.2002 
 
Когда мы произносим слово <диагноз>, в него вкладывается двоякий смысл. Диагноз — название болезни или патологического состояния (например, травма). И диагноз — как процесс, результатом которого становится определение причины, механизма развития, сущности патологического процесса и обозначение этого процесса общепринятым термином — названием болезни. 
Диагноз как название болезни 

Весьма любопытно проанализировать каким образом различные болезненные состояния получали свои названия. На мой взгляд, названия в некотором смысле отражают, как, каким образом происходило становление диагностики в медицине. Соблюсти сколько-нибудь точную хронологию вряд ли удастся, но некоторая последовательность прослеживается определенно. 

Диагнозы Гиппократа -<жгучая лихорадка>, <прекращение послеродовых очищений>, <острая болезнь>, <френит>. Названия отражают длительность заболевания — острая болезнь: в выписке из истории болезни врач античности указывает, что больной умер на 4-й день. Весьма популярный в трудах Гиппократа диагноз <френит> отражает то обстоятельство, что в те времена преобладали лихорадочные болезни, во время которых отмечались — <душевная болезнь, <безумие>, <помешательство>. 

<Перешагнем> Средневековье. Арабские авторы и врачи Средней Азии, <господствовавшие> в это время в медицине и писавшие по-арабски, пользовались арабскими же названиями болезней, что затрудняет их точное толкование. 

В дальнейшем преобладает феноменологический подход к наделению болезней названиями, т.е. по наиболее яркому, главному проявлению. Скарлатина — от лат. — scarlatum — ярко красный цвет: мелкоточечная сыпь на гиперемированом фоне. Рахит — от греч. — rhachis — позвоночник: один из ярких симптомов — искривление позвоночника или <рахитический горб>. Ангина — от лат. ango — сжимаю: ощущение сжатия горла при ангине и чувство стеснения (сжатия) в груди при стенокардии, которая тоже в прежние времена обозначалась как angina pectoris, а боли в груди при стенокардии до сих пор называются ангинозными. Хорея — от греч.- choreia — хоровод, пляска: нервная форма ревматизма, проявляющаяся гиперкинезами. 

Примеры можно продолжить. Их много. 

С итальянца Андрея Везалия и далее происходит накопление знаний в области анатомии человека. Появляются <анатомические> названия болезней. Гастрит, нефрит, гепатит, тифлит (от греч. — typhlytis — воспаление слепой кишки, ныне не применяется, его заменил более точный — аппендицит) и т.д. Правда, этот принцип присвоения названия болезням, хоть и старый, применяется до сих пор. Примеры: бронхиолит — поражение самых мелких бронхов-бронхиол, альвеолит — например аллергический экзогенный. В ХХ веке возникала необходимость в детализации местоположения патологического процесса, которая была недоступна в предшествующее время, и поражение только бронхиол или только альвеол <поглощалось> такими терминами как бронхит и пневмония. 

Наряду с анатомией и вслед за ней развивается патологическая анатомия. Расцвет ее приходится на вторую половину позапрошлого столетия — первую половину прошлого. Этому обстоятельству обязаны своим названием такие патологические процессы, как — туберкулез (от греч. — tuberculum — бугорок, анатомический субстрат вторичного периода болезни), гистиоцитоз, кистозный фиброз (теперешнее название муковисцидоз), гемосидероз (от греч. — haima — кровь, sideros — железо: отложение гемосидерина — железосодержащего пигмента в органах и тканях), инфаркт ( от лат. — infarcio -начинять, набивать — участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного нарушения его кровоснабжения), фиброз ( от лат. fibra — волокно — разрастание волокнистой соединительной ткани) и т.д. 

Параллельно с патологической анатомией в то же время развивается микробиология. Отсюда <этиологические> названия болезней: бруцеллез, пневмоцистоз, токсоплазмоз, сальмонеллез, лейшманиоз и целый ряд гельминтозов — описторхоз, аскаридоз, ботриоцефалез и т.д. Сейчас уже забыли, что некоторые названия образованы от фамилий первооткрывателей возбудителя — Брюс, Сальмон, Лейшман. Но сами названия уже прочно ассоциируются с представлением о том, что это инфекционные болезни. 

Остановимся на время и подведем некий промежуточный итог. После Гиппократа названия болезней несли некоторую очевидную информацию о сущности болезни. Говорили о наиболее заметном, или как мы теперь говорим специфическом симптоме болезни. В анатомическом <варианте> названий болезни указывали на местоположение патологического процесса. Это в значительной мере облегчало диагностический процесс. Весьма существенную информацию о болезни давали <патоморфологические> названия. Но диагностика этих заболеваний уже предполагала более сложные диагностические процедуры, чем просто сбор анамнеза, который весьма хорошо представлен уже в трудах Гиппократа, или осмотр больного, чем также виртуозно владели врачи античных времен. Вначале это были аутопсии, то есть посмертные находки, затем — биопсии, уже прижизненные морфологические подтверждения диагноза. Наконец, этиологические названия если сначала позволяли лишь ограничивать распространение инфекционных болезней (противоэпидемические мероприятия, их предпринимали, даже не зная возбудителя болезни) или давали возможность разработать их профилактику (вакцины — Пастер), то в последующем сослужили неоценимую службу в деле этиотропной терапии.

Однако с появлением этиологических названий возникают новые трудности с диагностикой. В подавляющем большинстве случаев при инфекционных болезнях имеет место полиорганный характер поражения. Сказать <туберкулез> еще не значит обозначить точный характер болезненного процесса у конкретного больного. Требуется детализация диагноза — по периоду болезни, по локализации, по характеру эпидемичности — больной является бациллярным или нет, заразным или утратившим контагеозность. В известной степени то же относится к бруцеллезу, лейшманиозу и т.д. Да и выявление самого возбудителя становится все более трудной лабораторным анализом, а подчас исследовательской процедурой. За простым бактериоскопическим анализом последовал бактериологический, культуральный, серологический, иммуноферментный, полимеразной цепной реакции и т.д. Более того, с каждым десятилетием следует открытие нового возбудителя, новых болезней, а вместе с ними возникает потребность в новых лабораторных методиках диагностики. Диагностический процесс усложняется. 

По-видимому, в хронологическом порядке, следующим является этап <патогенетических> названий, расширение учения о болезни от патоморфологии к патофизиологии. Дискинезии, дистонии, диатезы, тубулопатии, тромбастения, синдром диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), дисбактериоз, диспанкреатизм, гипер- и гипотиреоз и т.д. 

Здесь диагностика, как процесс, вступают в полосу новых трудностей, которых не значли врачи предыдущих столетий. Диатез — концептуальное понятие. Разделяется не всеми врачами, или считается устаревшим. 

Дискинезии, дистонии, дисбактериоз, диспанкреатизм и некоторые другие — представляют собой состояния функционального характера, не имеющие морфологическую основу. Врачи, привыкшие в силу своей специализации к обязательному присутствию морфологического субстрата болезни, например, хирурги, отрицают, нередко весьма энергично, их существование. 

Эти <патогенетические> болезни весьма тесно примыкают к <биохимическим> болезням: мукополисахаридозы — несколько типов, гликогенозы — несколько типов, тезаурисмозы — целая группа болезней, фенилкетонурия, гомоцистиурия, алкоптонурия, фосфат-диабет, энзимопатии. Число этих болезней с каждым десятилетием увеличивается если не геометрической, то арифметической прогрессии уж точно. Диагноз этих болезней стал уделом и доступен только (или почти исключительно только) в высококвалифицированных учреждениях, оснащенных современными методиками биохимических анализов. Однако названия этих болезней отражают ту биохимическую поломку (или как иногда говорят — ошибку метаболизма), которая лежит в основе болезни, а, стало быть, несут некоторую полезную информацию для врача. Например, тезаурисмозы — от греч. — thesaurus — сокровище — понимаются как болезни накопления (в органах и тканях) продуктов межуточного обмена (метаболизма), что и служит причиной появления болезненных явлений. Накопление таких продуктов в печени, вызывает преимущественно симптоматику со стороны этого органа. Может иметь место накопление их в мышце сердца, головном мозге, почках и т.д., создавая вполне определенную клиническую картину, ассоциирующуюся в сознание врача с определенным заболеванием, с определенной поломкой метаболизма. 

Совсем лишена какой-либо клинической, а значит и диагностической информации для врача целая группа названий болезней. Некоторые из них носят метафорический характер: волчанка, рак, столбняк, полип. Если эти названия уже <на слуху>, ассоциируются с вполне определенными патологическими состояниями, то, например, <ранула> для некоторых врачей окажется неожиданной, требующей пояснения. Происходит от латинского — rana, что значит лягушка и представляет собой ретенционную кисту в переднем отделе подъязычной области. 

Другие названия болезней из этого <разряда> (лишенные диагностической информации) имеют мифологическую или литературную основу: онанизм, сифилис, синдром Мюнхгаузена. Теперь врачи, даже не знакомые ни с Библейским преданием, ни со средневековой литературой, все равно знают, что это за болезни онанизм и сифилис. Труднее с синдромом Мюнхгаузена. Те, кто не знаком с бессмертным героем произведений Р. Распе, Г. Брюге или К. Иммермана (<отцов> этого фантазера), не сразу догадаются, о какой болезни идет речь, какими симптомами она проявляется. 

С конца позапрошлого века и, особенно в веке прошлом возникла <мода> на эпонимные названия болезней. То есть названия по имени врачей, впервые давших более или менее подробное их описание. Некоторые из них утратили эпонимику. Например, сейчас никто не называет ревматизм болезнью Сокольского-Буйо, или нефрит — болезнью Брайта. Однако за многими болезнями остались эпонимы — названия их <авторов>. Синдром Хаммана-Рича, болезнь Дауна, болезнь Вильсона Коновалова, синдром Рейя и т.д. и т.п. Издаются целые многостраничные справочники, вобравшие в себя не одну сотню часто встречающихся <эпонимов> и потому не вызывающих диагностическую <оторопь> у врачей и редкие, название которых ничего не говорит врачу о клинической сущности болезни. Выявление симптомов этих болезней <не выводит> врача на их название логическим путем. Если врач видит у больного кашель, он <логически> понимает, что у больного болезнь органов дыхания (реже — сердца). <Нервные> симптомы — заболевание центральной или периферической нервной системы. И так далее. Но при синдроме Хаммана-Рича тоже могут быть симптомы со стороны органов дыхания, а при болезни Вильсона-Коновалова и синдроме Рейя — симптомы со сторны центральной нервной системы. Понимая патогенетическую сущность этих симптомов, врач ставит патогенетический и локальный диагноз, но если не знает (не помнит) эпонимного названия болезни, формально правильный диагноз не поставит. Более того, многие из эпонимных болезней для своего диагностического распознавания требуют не рутинных, нередко сложных исследований и анализов. Если раньше от столетия к столетию, то теперь от десятилетия к десятилетию диагностический процесс в медицине становится все более и более сложным. И не потому, что в современной медицине целый отряд врачей -узких специалистов и врачей-инструменталистов (владеющих тем или иным диагностическим инструментом, например УЗИ, эндоскопом) участвуют в диагностическом процессе. Все равно окончательное решение о диагнозе выносит кто-то один, умеющий обобщить всю накопленную разными методами и приемами информацию о больном человеке. 

Имел место, да и сейчас продолжает иметь <географический> принцип названия болезней. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Тиф джунглей (син. лихорадка клещевая Суматры). Геморрагические лихорадки, <охватывающие> пространство всего земного шара — от аргентинской — до ярославской (геморрагическая с почечным синдромом). В ХХ-ХХI веке болезни утратили географическую изолированность. <Выходят> за географические границы. И недавно появившейся — конго-крымской лихорадкой болеют в России, как, впрочем, и лихорадкой цуцугамуши. 

Нельзя не сказать о том, что наряду с <патогенетическими>, <этиологическими>, <биохимическими> и т.д. названиями болезней появились <инструментальные>. С приходом в клиническую практику некоторых инструментальных методов исследования — ультразвукового, эндоскопического и некоторых других появились такие болезни — как рефлюкс-эзофагит или рефлюкс-нефропатия, реактивный панкреатит (<видимый> только при УЗИ) и т.д. Не каждая из этих болезней является клиническим понятием. Например, реактивный панкреатит. Это скорее <инструментальный> феномен, чем более или менее четко клинически очерченная болезнь. 

Вооружившись некоторыми весьма сложными, с высокой разрешающей способностью методами изучения структуры и функции организма, органов и систем органов, тканей и клеток, органелл клеток, генов и ДНК, врачи находят отклонения, которые нередко тут же попадают в категорию клинических понятий, диагнозов. Верно ли это? Более оправданной кажется точка зрения тех врачей, которые еще в последней четверти прошлого века предостерегали от этого. Так, бессимптомные, клинически никак не проявляющиеся морфологические находки в виде гнездного полиморфно-клеточного инфильтрата, обнаруживавшиеся у 5% всех умерших от различных (не сердечных) болезней, предлагалось не диагностировать как <очаговый миокардит> (M. Davies, 1976 — цит. по Н.А.Белоконь, 1984). 

Наконец, генные болезни. Их и так было известно достаточно много. А теперь в связи с взрывным характером развития современной генетики их стало так много, и они все больше умножаются, что уже от общепринятых названий отказались и присваивают вновь открываемым просто цифровой и буквенный код. 

Такова <история> названий болезней, может быть, не столько в строго научном, сколько популярном изложении (газетный жанр обязывает). Цель же такого обзора показать, что с течением времени название болезней становится все более неинформативным для врача, утрачивающим содержательную, клиническую значимость, что делает диагностический процесс все более трудным. 

Диагноз — как процесс 

Естественно, с накоплением числа болезней и усложнением представлений о них, усложнился сам диагностический процесс. Возникала необходимость разработки методики диагноза. Первая по времени — от симптома к диагнозу болезни — самая простая методика. Она не самая эффективная при большом числе болезней, но сохранилась до сих пор, и до сих пор ей обучают в современном медицинском вузе. Это так называемый — нозологический метод диагностики. Но появились, и не могли не появиться, более совершенные методики клинической диагностики. В ХХ веке они получили название алгоритмы диагностики. Слово — алгоритм — образовано от латинизированного имени среднеазиатского ученого Аль Хорезми, который в IX веке придумал способ обучения математике. Алгоритм — это система правил, определяющих содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса. Применительно к медицине — обеспечение правильной диагностики болезней. 

©Паспорт печатной работы 
N-Л-023 
Издана:
1. Медицинский научный и учебно — методический журнал 
2. №10 [Октябрь 2002] 
3. Раздел — Лекции 
4. Название работы — АЛГОРИТМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ (часть 1-я) 
5. Авторы Профессор,д.м.н. Р.Г. Артамонов 
6. Объем машинописного текста- 11 стр* 
7. СТР. с 12 по 23 
Журнал зарегистрирован Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Эл №77-4337 от 31 января 2001 г.