А.А. Кралько
Департамент исполнения наказаний МВД Республики Беларусь

Вопрос информированного согласия на медицинское вмешательство является центральным в системе юридического обеспечения медицинской деятельности. Добровольное согласие информированного пациента – необходимое предварительное условие любого медицинского вмешательства. Тем не менее более чем в половине так называемых «врачебных дел», которые расследуются по поводу неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, в той или иной мере имеются погрешности в процедуре получения информированного согласия пациента. С точки зрения медицинского права под информированным согласием на медицинское вмешательство следует понимать добровольное, компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации о предстоящем лечении, его возможных осложнениях и альтернативных методах лечения. 

История вопроса

Требование о необходимости получения согласия пациента на медицинское вмешательство было сформулировано в XVIII столетии в Англии. В 1900 г. Министерство здравоохранения Германии обязало университетские клиники проводить все медицинские эксперименты с участием людей при обязательном получении от них письменного согласия и с разрешения начальника департамента здравоохранения Германии. Проведение медицинских исследований с привлечением не информированных пациентов было запрещено [1].

Применительно к проблеме согласия пациента на медицинское вмешательство представляет интерес дело врача П.И. Модлинского, относящееся к началу XX века. П.И. Модлинский во время операции 18-летней девушки дополнительно удалил кистозную опухоль, о чем ни сама больная, ни ее родители не знали. В результате послеоперационного осложнения больная умерла. Московский окружной суд по жалобе родителей умершей признал Модлинского виновным в производстве дополнительной операции без согласия больной, приговорив его к недельному аресту и к церковному покаянию. После такого решения суда некоторые врачи отказывались в подобных случаях от операции даже в опасном для жизни состоянии больного. Так, через восемь дней после осуждения Модлинского в Московскую больницу был доставлен 13-летний мальчик с острым воспалением среднего уха и показаниями для срочной операции. Старший врач больницы не решился оперировать ребенка без согласия родителей, которые находились в 150 км от Москвы. Согласие на операцию пришло через 4 дня, но мальчик уже умер [2].

Вместе с тем в России были случаи хирургических операций по жизненным показаниям и без получения согласия. Так, знаменитый детский врач профессор К.А. Раухфус сделал трахеотомию задыхавшемуся ребенку, предварительно приказав фельдшеру связать возражавших против операции родителей. В результате ребенок был спасен, и тогда родители ребенка сердечно благодарили профессора. Этот случай рассматривался на заседании Петербургского юридического общества, и поведение К.А. Раухфуса квалифицировалось как двойное преступление: причинение телесного повреждения ребенку и лишение свободы его родителей. В ответ на эти обвинения К.А. Раухфус заявил, что у него не было другого выхода, поскольку без этой операции ребенок бы вскоре погиб [3].

В советский период понятие добровольного информированного согласия впервые отражено в постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Этот документ содержал требование получения согласия на хирургические вмешательства: «хирургические операции производятся с согласия больных, а в отношении лиц моложе шестнадцати лет или душевнобольных – с согласия их родителей или опекуна». В примечании к этой статье подчеркивалось, что «операцию, необходимую и неотложную для спасения жизни, важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть опрошены без риска опоздания и без согласия больного, когда он находится в бессознательности. Если и консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один». В постановлении СНК СССР от 14 сентября 1937 г. № 274 «О порядке проведения медицинских операций» Народному комиссариату здравоохранения СССР предоставлялись права издавать распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций и об использовании для учебных целей трупов невостребованных родственниками людей, умерших в лечебных учреждениях.

В США медицинское вмешательство без согласия пациента обозначалось термином «battery» (запрещенное воздействие) и отражено в решении судьи Cordazo, вынесенного в 1914 г. в НьюЙорке: «Каждый взрослый человек, находящийся в здравом уме, имеет право определять, что должно быть сделано с его собственным телом; хирург же, оперирующий без согласия пациента, совершает преступление» [4]. Термин «добровольное согласие» появился во второй половине 1940х годов после Нюрнбергского процесса, когда внимание акцентировалось на добровольном участии испытуемых в проведении медицинских экспериментов («Свод правил о проведении экспериментов на людях» – Нюрнбергский кодекс). Термин «информированное согласие» получил распространение после судебного иска М. Сальго против Стэндфордского университета (США, 1957 г.). Пациент, парализованный в результате транслюмбальной аортографии, выиграл данный процесс. В суде выяснилось, что если бы больной был информирован о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласие на проведение аортографии.

Однако проведенная в 1962 г. в США ревизия законодательства выявила, что ни в одном из штатов не существовало закрепленного законом требования получения информированного согласия пациента на медицинские исследования. Генри Бичер, известный специалист по исследовательской этике в медицине, опубликовал в «New England Journal of Medicine» статью, в которой были сведения о 22 случаях грубого нарушения прав пациентов при проведении медицинских экспериментов. Например, в Еврейском госпитале в Бруклине больному с деменцией без его согласия была выполнена инъекция культуры живых раковых клеток. В 1972 г. мировая общественность узнала о результатах еще одного эксперимента: более 40 лет велось наблюдение за естественным течением сифилиса у нескольких десятков афроамериканцев. Даже после того, как была доказана эффективность пенициллина, больным не было назначено лечение. В результате эксперимента сифилисом заразились члены семей больных, родились дети с врожденными формами сифилиса, несколько пациентов погибло [5]. Разбор этого случая привел к созданию в США Национальной Комиссии по защите субъектов биомедицинских исследований, а в 1986 г. в Департаменте здравоохранения США были выработаны общие правила получения информированного согласия от пациента, которые с 1991 г. начали применяться в общей медицинской практике на территории США.

В 1964 г. на 18 сессии Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации была принята Хельсинская декларация, которая провозгласила необходимость получения от пациента добровольного информированного согласия перед выполнением хирургических медицинских вмешательств. Положения Хельсинкской декларации неоднократно пересматривались и дополнялись в 1973, 1983, 1989, 1996, 2002 годах. В соответствии со ст. 22 указанной декларации, при проведении медицинского исследования каждый его потенциальный участник должен быть в достаточной мере информирован:

• о целях научного исследования;

• об используемых методах;

• об источниках финансирования;

• о возможных конфликтах интересов организаторов и участников исследования;

• о связях с другими научными учреждениями;

• об ожидаемой пользе и возможных рисках, связанных с проведением исследования;

• о трудностях, с которыми участник может столкнуться в процессе проведения медицинского исследования.

Из других международных документов, касающихся этой проблемы, следует упомянуть о Конвенции о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины (Овьедо, Испания, 1997 г.). Согласно положениям этой Конвенции, вмешательство в сферу здоровья может осуществляться только после того, как лицо, подвергающееся такому вмешательству, даст на то свободное, осознанное согласие, основанное на информированности.

Процедура получения согласия

Применительно к институту информированного согласия пациента на медицинское вмешательство следует рассмотреть различные модели взаимоотношения врача и пациента. В нашей стране длительное время получение согласия на медицинское вмешательство со стороны пациента не носило юридического смысла и на практике применялось редко. Обычно сам факт обращения гражданина в лечебно-профилактическое учреждение свидетельствовал о его согласии на тот или иной метод лечения. Речь шла о доверии к врачу как к специалисту. Во многом такая тенденция существует и в настоящее время, многие пациенты (до 60% по данным различных исследователей) не стремятся использовать предоставленное им право на получение информации, а полагаются на знания, умения, навыки и профессионализм врача. Такая модель взаимоотношений врача и пациента носит название патерналистской. Врач решает, как лечить пациента, и, даже если пациент не согласен с предлагаемыми врачом процедурами, его мнение не столь важно, поскольку он не специалист в области медицины; возможно, впоследствии он поймет правильность принятого врачом решения.

Информационная модель отводит пациенту активную роль: врач обязан предоставить пациенту все существенные сведения, касающиеся заболевания, а пациент, руководствуясь полученной информацией, самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать.

Интерпретационная модель также предполагает обязанность врача как можно более полно информировать пациента о состоянии его здоровья, вариантах лечения, достоинствах и недостатках. Однако здесь врач играет более активную роль, нежели в информационной модели, не навязывая пациенту своей точки зрения, но прилагая все усилия, чтобы выбор пал на разумное лечение. Врач в данной модели является советчиком, разъясняющим, почему именно это, а не какоелибо иное медицинское вмешательство наиболее полно соответствует интересам пациента.

С интерпретационной моделью схожа модель сотрудничества, в соответствии с которой врач вовлекает пациента в диалог, разъясняет ему все возможные варианты лечения и рекомендует один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономии больного заключается в том, что он имеет возможность выбора метода лечения на основе детального обсуждения с врачом всех альтернативных вариантов и определения оптимального.

В зарубежной медицинской практике сложились два различных подхода информирования пациента:

1. Доктороценристский подход, когда содержание и достаточность предоставляемых больному сведений определяется в зависимости от того, что обычно делается врачами в аналогичных случаях. Если врач следовал этому стандарту, он считался выполнившим свои обязательства по информированию. Для потенциального истца (пациента) это вызывало две проблемы: во-первых, вопрос о сущности разъяснений оставался полностью в компетенции медиков, а истинная потребность пациента в информации, по сути, игнорировалась. Во-вторых, для истца в таком случае существовала проблема по привлечению врача-эксперта для оспаривания этого мнения.

2. Пациентоцентристский подход, согласно которому под надлежащим информированием должно пониматься все то, что разумный пациент захотел бы знать о предлагаемом лечении, его риске, последствиях и др. перед тем, как принять решение. В данном случае на врача ложилась обязанность сообщить пациенту все, что может иметь для него существенное значение.

Первый подход широко применялся в США вплоть до 1972 г. – до решения Апелляционного суда в округе Колумбия по делу Canterbury V. Spence [4].

По общему правилу пациент не обязан подвергаться какому-либо лечению. Чтобы дать согласие на проведение какой-либо процедуры, пациент должен быть проинформирован о своем состоянии и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и характере процедуры, связанных с ней болевых ощущениях и неудобствах, вероятности благоприятного исхода, возможных рисках, альтернативах и последствиях отказа от лечения, знать имена и квалификацию медицинского персонала. Пищита А.Н. и соавторы (2003) перед проведением операции или сложной манипуляции рекомендуют врачу обсудить с больным следующие 11 вопросов [1]:

• об основном заболевании, по поводу которого обратился пациент;

• о сопутствующих заболеваниях, общем состоянии, возрасте, переносимости лекарств и реакции организма;

• о вариантах лечения;

• о предлагаемом методе как наиболее подходящем для этого больного в данной ситуации;

• об эффективности предлагаемого метода, проценте осложнений и неудач;

• о вероятности непредвиденных обстоятельств и действий врача;

• о степени необходимости и срочности оказания медицинского вмешательства;

• о необходимости обязательного выполнения назначений и рекомендаций медицинского персонала;

• о правах и обязанностях пациента во время и после лечения;

• о медицинском учреждении и лечащем враче (наличии лицензии, сертификата, стажа работы, врачебной категории, ученой степени);

• об обязанностях и ответственности медицинского учреждения и медицинских работников в отношении пациента.

В расширенном варианте эти вопросы содержатся в разработанном этим же автором юридическом стандарте информации (Пищита А.Н., 2006). Вся обязательная информация, необходимая пациенту для принятия решения о медицинском вмешательстве, условно объединяется в три блока [5]:

А. Информация об исходном состоянии здоровья, прогнозе для здоровья и жизни пациента.

Б. Информация о вариантах необходимого и возможного медицинского вмешательства (обследования, лечения, реабилитации).

В. Информация о правах и обязанностях пациента.

На наш взгляд, на сегодняшний день это наиболее полный, удачный и продуманный вариант информирования, который с успехом можно применять и в практике белорусского здравоохранения.

Довольно часто в медицинской практике случается ситуация, когда врач вынужден выйти за рамки дозволенного пациентом вмешательства, если возникает непредвиденное осложнение – это так называемый «принцип расширенного вмешательства». Классический пример продемонстрирован в 1956 г. в деле Kennedy V. Parott: врач, производивший аппендэктомию, обнаружил и удалил у пациентки, находившейся под наркозом, кисту яичника. Лица, которое могло бы представлять интересы больной, в этот момент не оказалось. Верховный суд штата Северная Каролина поддержал решение врача и разъяснил, что это было не только правом, но и обязанностью хирурга [4].

Получение согласия у отдельных групп пациентов

Информированное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетних, как правило, дается их родителями или законными представителями. Такой подход закреплен в ст.6 Конвенции о правах человека и биомедицине, принятой Советом Европы, национальным законодательством и судебной практикой. По общему правилу, родители не могут отказаться от лечения ребенка, жизнь которого находится в опасности. Особым статусом в медицинской сфере обладают эмансипированные несовершеннолетние, в отношении которых родители или лица, их заменяющие, не несут обязанности по заботе и надзору, например несовершеннолетние, состоящие в браке; такие несовершеннолетние за некоторыми исключениями приравниваются ко взрослым пациентам.

В последнее время все большее распространение получает убеждение, что и неэмансипированным несовершеннолетним, способным понимать информацию медицинского характера, должна быть предоставлена возможность выразить свое мнение. Согласно ст.6 Конвенции о правах человека и биомедицине, мнение несовершеннолетнего следует принимать во внимание как фактор, значение которого определяется его возрастом и степенью зрелости. В части европейских стран (Нидерланды, Норвегия, Финляндия, Франция) законодательство требует от врачей выяснения воли несовершеннолетних, способных понимать информацию медицинского характера. Законодательство некоторых стран признает за несовершеннолетними, начиная с определенного возраста (12–14 лет), право обращаться за медицинской помощью без согласия родителей в тех случаях, когда это бесспорно соответствует их интересам.

Пищита А.Н. указывает, что несовершеннолетнему ребенку должна быть предоставлена возможность выразить свое мнение по поводу медицинского вмешательства, предлагаемого лечения как непосредственно, так и через законных представителей либо через государственные органы опеки и попечительства [5]. Более того, по достижении ребенком 14летнего возраста согласие на медицинское вмешательство должно оформляться за подписью законного представителя и самого несовершеннолетнего. Участие несовершеннолетнего пациента в решении вопроса о необходимости и возможности медицинского вмешательства должно быть не основным, но обязательным, если состояние и развитие ребенка позволяют ему осмыслить медицинскую информацию, как того требуют международные соглашения.

Более чем в половине штатов США действует законодательство, предоставляющее несовершеннолетним право самостоятельно, без согласия родителей обращаться за медицинской помощью в случае беременности, заболевания наркоманией и в некоторых других случаях, когда по вполне понятным причинам дети стремятся скрыть свое состояние от родителей. Впрочем, и в судебной практике тех штатов, где такое законодательство не принято, не было случаев привлечения врачей к ответственности за сам факт лечения несовершеннолетних в связи с беременностью, наркоманией, от венерических и иных инфекционных болезней без согласия родителей [2].

Сложной в этическом и правовом аспекте представляется ситуация, когда ребенок отказывается от применения мер медицинского характера, а родители или медицинское учреждение настаивают на этом, особенно если речь идет о спасении жизни ребенка. Логичным было бы признать за несовершеннолетним, которому предоставлено право давать согласие на лечение, также и право отказываться от лечения. Английская судебная практика исходит из того, что даже в случае, когда ребенок признан дееспособным, его согласие на лечение может быть преодолено запретом родителей, равно как отказ от лечения – их согласием, если они действуют в наилучших интересах ребенка и налицо угроза серьезного и неизгладимого вреда его умственному или физическому здоровью. На практике судьи, как правило, не могут позволить ребенку умирать без медицинской помощи даже в случаях, когда и ребенок, соответствующий критериям дееспособности, и родители отказываются от лечения.

Пациенты пожилого возраста в силу психологических и физических особенностей не всегда способны осознать свое положение и оценить угрожающие здоровью риски. У многих пациентов старших возрастных групп наблюдается ослабление памяти, снижение скорости психических реакций, что вместе с грузом накопленных хронических заболеваний не способствует усвоению незнакомой медицинской информации. Лица старческого возраста, поступающие в медицинское учреждение, не всегда могут осознать свое положение и оценить угрожающие риски. Сегодня существует мнение, что пациентов пожилого и старческого возраста необходимо рассматривать как уязвимую группу населения, требующую представительства своих интересов третьими лицами, в силу их неспособности самостоятельно реализовывать свои права и защищать законные интересы [5]. В таких случаях рекомендуется назначение попечительства в форме патронажа, так как в соответствии с гражданским законодательством патронаж может быть установлен над совершеннолетним дееспособным гражданином. Использование патронажа при оказании медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста позволит им реализовать свои права при участии их законных представителей и юридически обоснованно регламентировать профессиональные обязанности медицинских работников.

Формы выражения согласия

Формы выражения информированного согласия – устная и письменная. Согласно ст. 44 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» согласие на простое медицинское вмешательство дается устно пациентом либо его законными представителями, а отметка о согласии делается медицинским работником в медицинской документации. Письменное согласие пациента обязательно для сложных медицинских вмешательств. Медицинским вмешательством считается любое воздействие и (или) иная манипуляция, выполняемые медицинским работником при оказании медицинской помощи. 

Согласие на сложное медицинское вмешательство оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законными представителями (в отношении несовершеннолетних и недееспособных), супругом или близкими родственниками (в отношении пациентов, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения) и лечащим врачом. В случае, если сложное медицинское вмешательство должно быть выполнено срочно (неотложно), а указанные лица отсутствуют (или установить их местонахождение невозможно), решение принимается консилиумом врачей, при невозможности его проведения – лечащим врачом с оформлением записи в медицинской документации с последующим уведомлением руководителя организации здравоохранения, законных представителей пациента либо его супруга или близких родственников. В законодательстве США такая ситуация называется «срочное согласие», при этом подчеркивается обязанность персонала клиники связаться с лицами, которые могут быть уполномочены выступить от имени пациента. При восстановлении способности пациента выражать свою волю его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются в соответствии с его волеизъявлением.

Письменная форма выражения согласия пациента на медицинское вмешательство регламентирована также требованиями Закона Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека»: донор дает письменное согласие, удостоверенное нотариально, реципиент также выражает свою волю о согласии на пересадку органа или тканей в письменной форме.

Следует отметить, что на практике могут возникнуть затруднения при решении вопроса об отнесении того или иного вида медицинского вмешательства к сложным. Как правило, самые обычные, рутинные процедуры, характеризующиеся очень низкой потенциальной способностью давать осложнения, могут проводиться при условии устного согласия пациента. В тех же случаях, когда медицинское вмешательство заведомо сопряжено с причинением физических страданий, разной степенью вреда здоровью пациента, информированное согласие должно быть оформлено письменно. Оно может иметь вид соответствующей записи в истории болезни, заверенной подписью самого пациента, отдельной расписки или заявления, подписанных пациентом.

Такое заявление представляет собой личное письменное свидетельство больного о том, что он понял цель операции, смысл ее этапов и предоперационного обследования, осознал необходимость послеоперационного лечения, соблюдения режима и выполнения рекомендаций врача. В заявлении должно быть выражено согласие на риск, на возможные изменения первоначального плана лечения и неприятные ощущения, сопровождающие лечение. Больной также должен заявить об информированности об альтернативных вариантах лечения, возможных результатах.

В качестве определенного ориентира при оформлении письменного согласия на медицинское вмешательство можно использовать деление медицинских услуг на простые, сложные и комплексные [6]. Простые (неделимые) услуги – выполняются по формуле пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения. На сегодняшний день общее число простых медицинских услуг составляет более 1000. Их перечень приведен в классификаторе «Простые медицинские услуги», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 августа 2003 г. № 434.

Сложные медицинские услуги – набор простых услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д.; выполняются по формуле пациент + комплекс простых услуг = этап профилактики, диагностики или лечения.

Комплексные медицинские услуги – набор сложных и (или) простых услуг, заканчивающихся либо проведением профилактических мероприятий, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле пациент + простые + сложные медицинские услуги = проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения.

Простые медицинские услуги целесообразно оформлять устным информированным согласием, а сложные и комплексные – письменным информированным согласием пациента на предложенное медицинское вмешательство. В настоящее время существует практика использования в лечебных учреждениях единых, заранее отпечатанных бланков, содержащих текст согласия пациента на медицинское вмешательство («Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства», «Согласие пациента на медицинское вмешательство», «Согласие на лечение», «Согласие на лечение усовершенствованными методиками», «Согласие на операцию», «Заявление об информированном согласии на операцию»). Наиболее правильно было бы нормативно закрепить оформление информированного согласия в виде приложения к истории болезни [6]. При этом образец документа для данного вида медицинского вмешательства должен быть единым, представлен в печатной форме, копия документа должна храниться и у пациента.

Отказ от медицинского вмешательства

Согласие на медицинское вмешательство может быть в любой момент отозвано, за исключением случаев, когда врачи уже приступили к медицинскому вмешательству и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни либо здоровья пациента. Отзыв согласия оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законными представителями.

Пациент либо его представители имеют право отказаться от госпитализации, медицинского вмешательства или потребовать их прекращения. В таком случае в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

В ряде случаев могут существовать причины, влияющие на добровольность информированного согласия:

• принуждение к согласию путем угроз;

• психологическое давление, оказываемое со стороны родственников, иных лиц;

• служебная зависимость;

• давление со стороны медицинского персонала, запугивающего возможностью отказа в проведении данного медицинского вмешательства в дальнейшем.

Принуждение к согласию путем угроз может быть проиллюстрировано примерами из практики в области трансплантологии.

Фактор служебной зависимости наглядно выходит на первый план в военно-медицинской практике. Высокая посещаемость медпункта в дни донора, когда более 90% всего личного состава дают кровь, на первый взгляд свидетельствует о высокой степени сознательности солдат, однако нередко имеют место случаи недобровольного принятия решения о сдаче крови.

Отказ от медицинского вмешательства, а также от госпитализации с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо его представителями, а также медицинским работником.

Признание автономии пациента, права отказываться от лечения подразумевает и признание за ним права распоряжаться своей жизнью, отказываться от мер, направленных на поддержание жизни. Американское право, например, признает юридическую силу за «прижизненным завещанием», в котором лицо высказывает пожелания о своем лечении на тот случай, если, находясь впоследствии в тяжелом состоянии, оно будет неспособно выразить свою волю. Прижизненным оно называется потому, что, в отличие от обычного завещания, приобретает юридическую силу до наступления смерти составителя. Как правило, в прижизненном завещании сообщается о нежелании пациента подвергаться медицинским процедурам, направленным на продление жизни в случае, если его состояние будет признано безнадежным, а возвращение к сознательной жизни – невозможным. Кроме того, в некоторых штатах США за пациентом признается право с помощью заранее составленной доверенности уполномочить любое дееспособное лицо принимать решения, касающиеся его лечения, в случае, если он окажется не в состоянии сделать это самостоятельно. Таким образом, американским законодательством и судебной практикой создан механизм осуществления пассивной эвтаназии – прекращения жизни пациента по его просьбе и в его интересах путем отказа от применения мер по искусственному поддержанию жизни [6].

Таким образом, к основным принципам информированного согласия относятся следующие:

• информированное согласие – это право пациента и обязанность медицинского работника, осуществляющего медицинское вмешательство;

• информированное согласие необходимо получать на любой вариант медицинского вмешательства, начиная от измерения артериального давления и заканчивая сложной хирургической операцией;

• получение информированного согласия свидетельствует об уважении прав и законных интересов пациента;

• информированное согласие обусловливает активное участие самого больного в процессе лечения;

• благодаря информированному согласию повышается степень ответственности врача при оказании медицинской помощи.

Ограничение принципа добровольности при оказании медицинской помощи

При оказании медицинской помощи существует ряд случаев, когда предоставление информированного добровольного согласия пациента не обязательно. Выделяют следующие варианты ограничения действия принципа добровольности при медицинском вмешательстве [7]:

• оказание медицинской помощи при добровольном информированном согласии пациента или его законного представителя в относительно добровольном (вынужденном) порядке;

• оказание медицинской помощи без добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя в недобровольном порядке;

• оказание медицинской помощи без добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя в принудительном порядке.

Первый случай относится к ситуациям, когда обследование и лечение пациента носит обязательный характер для предупреждения и ликвидации опасных инфекционных или неинфекционных заболеваний (отравлений). Еще одним вариантом относительно добровольных мер медицинского характера являются обязательные медицинские осмотры (касаются работников отдельных профессий, производств и организаций). В эту группу также следует отнести иммунопрофилактику и проведение медицинского освидетельствования водителя на состояние опьянения. Так, отсутствие профилактических прививок влечет за собой ряд ограничений: запрет на выезд в некоторые страны; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с риском заболевания и распространения инфекционных заболеваний. Таким образом, законодатель, преследуя цель защиты общественных интересов, создает ряд ограничений, вынуждающих граждан к участию в медицинских мероприятиях.

Во втором случае оказание медицинской помощи без согласия пациента или его законного представителя допускается в отношении лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами или заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом без согласия лица или его законного представителя при совершении этим лицом общественно опасного деяния и наличии у него расстройств психики. Субъектами принудительного лечения, осуществляемого без добровольного согласия на медицинское вмешательство, являются следующие категории лиц: невменяемые лица; вменяемые лица, у которых психическое расстройство наступило после совершения преступления; ограниченно вменяемые лица; лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией. Принудительные меры медицинского характера нельзя рассматривать исключительно как медицинские вмешательства. Это особая медикоправовая форма государственного принуждения, содержание которой заключается в принудительном лечении лиц, совершивших преступления и нуждающихся по своему психическому состоянию в изоляции от общества и принудительном психиатрическом лечении.

Литература

1. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. – М.: ИКЦ «МарТ»; Ростов н/Д: Издательский центр «МарТ», 2004. – С.132–133.
2. Афанасьева Е.Г. // Современное медицинское право в России и за рубежом: сб. науч. тр. – М.: ИНИОН, 2003. – С.156–157.
3. Громов А.П. Закон на страже здоровья. – М.: Знание, 1976.
4. Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. // Медицинское право. – 2006. – №3 (15). – С.42–48.
5. Пищита А.Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медикоправовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации. – М.: Центральная клиническая больница РАН, 2006. – С.13–30.
6. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник. – СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. – С.209.
7. Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права. – М.: ЦКБ РАН, 2004. – С.90.
Журнал Медицинские новости. – 2009. – №12. – С. 41-45.