Тарасова М. А.
Санкт-Петербург 

Планирование беременности – неотъемлемая часть охраны репродуктивного здоровья женщин. Благодаря современным высокоэффективным методам контрацепции появилась реальная возможность предотвращать непланируемую беременность и снижать риск материнской смертности, связанной с абортами. Однако только этим не ограничивается влияние контрацепции на репродуктивное здоровье. Как показывают результаты многочисленных исследований, гормональные контрацептивы обладают многочисленными неконтрацептивными профилактическими и лечебными эффектами. Прием гормональных контрацептивов приводит к уменьшению объема менструальной кровопотери, снижению болевых ощущений во время менструации, положительно влияет на состояние кожи, снижает риск анемии, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, рака эндометрия. Более того, контрацепция улучшает качество жизни. В исследовании U. Ernst и соавт. (2002) показано, что уже через 3 цикла применения комбинированных оральных контрацептивов общий критерий качества жизни повышается. 

В настоящее время, по данным ВОЗ (2001), гормональные методы контрацепции используют более 100 млн. женщин. Несомненно, что актуальность контрацепции будет возрастать и в дальнейшем. В последние несколько десятилетий в различных регионах и в целом в мире наблюдалось снижение коэффициента фертильности, то есть числа родов на одну женщину в течение жизни (табл.1). С другой стороны, продолжает оставаться высокой частота незапланированных беременностей и абортов. По данным ВОЗ (2001), более 40% всех беременностей – непланированные и каждый год в мире выполняются около 45 млн. абортов. В России частота беременностей, завершающихся абортами, по-прежнему превышает частоту родов. Каждый десятый аборт выполняется у юных женщин. 
 

 
Комбинированные гормональные контрацептивы, в состав которых входят аналоги женских гормонов – эстрадиола и прогестерона, являются наиболее часто применяемыми средствами предохранения от беременности. Это связано: 

• с высокой эффективностью, 
• с безопасностью, 
• с возможностью использования в различных возрастных группах — от менархе до менопаузы, 
• с минимальной частотой побочных эффектов, 
• с широким спектром благоприятных неконтрацептивных эффектов, 
• с обратимостью, 
• с доступностью комбинированных контрацептивов. 

В то же время известно, что только 70% женщин продолжают прием комбинированных оральных контрацептивов более года (В. Pinter, 2002). Исследования комплаентности (то есть соблюдения режима приема) показали, что многие женщины нарушают правила приема таблетированных контрацептивов. По данным М. Lachowsky и соавт. (2002), при приеме препаратов в течение 3-х циклов 27%, а в течение 6 циклов только 5,2% женщин ни разу не забыли вовремя принять таблетку. Пролонгированные методы контрацепции — внутриматочные средства и субдермальные импланты через год продолжают использовать от 80% до 90% женщин (В. Pinter, 2002). 

Побочные эффекты гормональных контрацептивов являются частой причиной отмены или замены метода контрацепции. При опросе более чем 3 тыс. женщин 66% указали на смену гормональных контрацептивов в связи с побочными эффектами (Е. Aubeny et al., 2002). 

Среди основных требований, которые женщины предъявляют к методу контрацепции, на первый план выходят простота в применении, безопасность, эффективность и отсутствие побочных эффектов (табл. 2). 
 


 
«Достижение – это зависимость, обязывающая идти к новым достижениям» – изречение известного французского писателя и философа Альбера Камю (1913-1960) отражает тенденцию современного развития контрацептивных технологий. Основной целью усовершенствования контрацептивов является повышение их приемлемости для большинства женщин. В последние годы появились комбинированные оральные контрацептивы с прогестагенами, обладающими особыми фармакологическими и клиническими свойствами, и альтернативные оральным препаратам новые средства гормональной контрацепции. Преимущества новых контрацептивных технологий, связанные с новыми прогестагенами, другими способами введения гормонов, позволяют повысить комплаентность гормональной контрацепции, уменьшить частоту побочных эффектов, получить дополнительные неконтрацептивные преимущества. 
 Новые средства гормональной контрацепции 

Норэлгестромин – этинилэстрадиол трансдермальный пластырь «Евра» 
• Комбинированный оральный контрацептив «Ярина», содержащий новый прогестаген – дроспиренон 
Левоноргестрел-выделяющая ВМС «Мирена» 
Вагинальное кольцо «Нова-Ринг» 

Трансдермальная система «Евра» 

Трансдермальный контрацептивный пластырь «Евра» является средством для пролонгированной гормональной контрацепции. Пластырь имеет площадь 20 см, состоит из трех слоев: наружного полиэтиленового защитного слоя; среднего слоя, содержащего активные вещества, и прозрачной пленки, удаляемой непосредственно перед использованием. При наклеивании трансдермальной системы «Евра» гормональные компоненты поступают в системный кровоток непосредственно через кожу, исключая эффект первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт. Гормоны выделяются в постоянной концентрации – 150 мкг/день норэлгестромина (первично активного метаболита норгестимата) и 20 мкг/день этинилэстрадиола. 

Трансдермальный способ введения действующих веществ исключает эффект их первичного прохождения через печень, обеспечивает равномерную концентрацию препарата в плазме крови в течение суток. Кроме того, дополнительным преимуществом трансдермального введения является отсутствие зависимости концентрации препарата и соответственно его эффективности от наличия расстройств желудочно-кишечного тракта, т.е. диареи и рвоты. 

Режим применения в течение одного цикла включает последовательное использование трех пластырей, каждого в течение недели с последующим недельным перерывом. Пластырь прикрепляется в первый день менструального цикла, на 8 и 15 – проводится замена пластыря, и на 22 – пластырь удаляется. Каждый последующий пластырь рекомендуется прикреплять на другой участок кожи. У большинства женщин менструальные выделения появляются на 4 день недельного интервала, их средняя продолжительность составляет 5-6 дней. Частота кровотечений прорыва и мажущих меж менструальных выделений соответствует таковой при применении комбинированных оральных контрацептивов. 

По сравнению с оральными контрацептивами режим применения пластыря, не требующий ежедневного приема, определяет высокую комплаентность метода. Комплаентность влияет на соответствие между частотой возникновения беременности при правильном (последовательном и своевременном) использовании и «типичном использовании». При приеме оральных контрацептивов ожидаемый индекс Перля имеет значение менее 1, а реальный – достигает 6-8. Это связано с нарушением режима и пропуском таблеток. При приеме оральных контрацептивов правильно соблюдают режим менее 80% женщин, причем в группе моложе 20 лет это число еще ниже – менее 70%. Пластырь используют правильно около 90% женщин во всех возрастных группах. Обобщенные данные трех исследований, в которых участвовали более 3300 женщин, использовавших пластырь «Евра» в течение более 22000 циклов, показали его высокую эффективность. Индекс Перля составил 0,88 женщин/лет, а неэффективность метода – 0,7 женщин/лет. Таким образом, ожидаемый и реальный индексы Перля при применении пластыря практически совпадают и соответствуют высокоэффективному методу контрацепции. 

Пластырь обладает хорошей адгезией в разных условиях внешней среды, в том числе в различных по влажности и температуре климатических условиях. Рекомендуется наклеивать пластырь на сухую, чистую, неповрежденную кожу и избегать применения масел в области наклеивания пластыря. При его использовании женщины могут вести обычный образ жизни, принимать ванну, плавать, выполнять физические упражнения. Менее чем у 4% женщин наблюдается частичное или полное отклеивание пластыря, требующее его замены. 

Побочные эффекты, связанные с использованием пластыря, типичны для применения других эстроген-гестагенных контрацептивов, за исключением кожных реакций в местах аппликации пластыря, симптомов дискомфорта со стороны молочных желез и дисменореи. Болезненность и нагрубание молочных желез обычно наблюдаются только в 1 и 2 цикле применения пластыря, имеют незначительную выраженность и редко служат причиной отмены метода. У большинства женщин при использовании пластыря «Евра» не наблюдается изменений массы тела. 

Контрацептивный пластырь является новой альтернативой для женщины в выборе метода контрацепции. Обладая всеми преимуществами комбинированной гормональной контрацепции, в первую очередь эффективностью, хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов, трансдермальная рилизинг-система «Евра» имеет более удобный режим применения, который обеспечивает комплаентность метода, соответствие ожидаемой и реальной эффективности в предупреждении незапланированных беременностей. 

Новые направления гормональной контрацепции, включающие применение препарата с прогестагеном, обладающим антиминералкортикоидным действием, и пролонгированных методов с использованием внутри маточных, влагалищных и трансдермальных рилизинг-систем расширяют возможности индивидуального подбора и повышают приемлемость гормональной контрацепции для большинства пользователей. 

Комбинированный оральный контрацептив «Ярина» 

«Ярина» – высокоэффективный контрацептив (индекс Перля – 0,07 женщин/лет). В состав препарата входит 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Отличительной особенностью «Ярины» является то, что ее гестагенныи компонент представлен дроспиреноном – производным 17-альфа спиронолактона. По своим свойствам это вещество максимально приближено к натуральному прогестерону. 

Этинилэстрадиол – эстрогенный компонент комбинированных контрацептивов – может приводить к задержке жидкости в организме посредством влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Следствием этого является задержка жидкости в организме, что ведет к таким побочным эффектам, как увеличение массы тела, болезненность молочных желез, головная боль. 

Как известно, подавляющее большинство гестагенов, входящих в состав КОК, не обладают антиминералкортикоидной активностью, свойственной прогестерону. Дроспиренон является первым синтетическим гестагеном, который, подобно натуральному прогестерону, наряду с гестагенными свойствами, обладает антиминералкортикоидной и антиандрогенной активностью. Благодаря антиминералкортикоидной активности дроспиренон препятствует задержке натрия и жидкости в организме, что приводит к уменьшению массы тела, отсутствию болезненности молочных желез при приеме «Ярины». 

Антиминералкортикоидная активность дроспиренона подобна прогестерону и в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминерал-кортикоидной активностью). Результатом этого свойства препарата является уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек. 

Антиандрогенная активность дроспиренона выражена в 5-10 раз сильнее, чем у прогестерона, хотя несколько ниже, чем у ципротерона ацетата. Известно, что многие комбинированные контрацептивы угнетают секрецию андрогенов яичниками, оказывая, таким образом, положительное влияние на угревую сыпь и себорею. Кроме того, этинилэстрадиол вызывает повышение концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), который уменьшает свободную фракцию андрогенов в плазме крови. 

Дроспиренон, в отличие от других гестагенов, не снижает уровень ГСПС. Кроме того, он блокирует рецепторы к андрогенам и, таким образом, снижает секрецию сальных желез. Было доказано, что применение препарата «Ярина» в течение 9 циклов уменьшает степень выраженности себореи и акне на 60%. Этот эффект развивается благодаря подавлению овуляции, антиандрогенной активности дроспиренона и отсутствию значимого снижения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды. 

Следует отметить и позитивное влияние препарата «Ярина» на симптоматику предменструального синдрома (ПМС). Считается, что 95% женщин репродуктивного возраста в той или иной степени испытывают симптомы этого заболевания, такие как отечность, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головная боль, повышение аппетита, изменение настроения с наклонностью к депрессии, дисфории, возникающие за несколько дней до менструации. Сегодня наиболее распространенной терапевтической тактикой в такой ситуации является назначение комбинированных контрацептивов. Однако на практике оказалось, что при их применении выраженность симптоматики ПМС не всегда уменьшается. «Ярина» является единственным оральным контрацептивом, эффективность применения которого при ПМС доказана в многочисленных клинических исследованиях. Прием этого препарата оказывает позитивное влияние как на соматические, так и на психо-эмоциональные симптомы ПМС, а также качество жизни пациенток. 

Применение препарата «Ярина» может быть патогенетически обосновано у женщин, имеющих увеличение массы тела или повышение артериального давления при приеме комбинированных контрацептивов, а также требующих терапии в связи с предменструальным синдромом, угревой болезнью, легкой артериальной гипертензией или «идиопатическими отеками». 

Левоноргестрел – выделяющая внутриматочная система «Мирена» 

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система «Мирена» (ЛНГ ВМС) является высокоэффективным (индекс Перля от 0,0 до 0,2 женщин /лет) средством для пролонгированной (в течение 5 лет) обратимой контрацепции, сочетающим преимущества внутриматочного и гормонального методов предохранения от беременности. В ряде стран ЛНГ ВМС зарегистрирована также как средство для лечения меноррагии и прогестагенный компонент заместительной гормональной терапии. В основе контрацептивных и терапевтических эффектов ЛНГ ВМС лежит местное воздействие левоноргестрела на ткани-мишени: эндометрий и слизистую цервикального канала (Luukkainen Т. et al., 2001). В связи с низкой концентрацией левоноргестрела в крови при использовании ЛНГ ВМС не происходит изменений гормональной функции яичников и наблюдается низкая частота системных побочных эффектов. 

Изменения менструального цикла на фоне ЛНГ ВМС (аменорея, олиго- и гипоменорея) являются следствием местного супрессивного воздействия прогестагена на эндометрий и не связаны ни с концентрацией левоноргестрела в плазме крови, ни с овариальной функцией. Независимо от наличия аменореи, на фоне ЛНГ ВМС наблюдается нормальный уровень эстрадиола, характерный для женщин репродуктивного возраста. После удаления ЛНГ ВМС в течение первого месяца восстанавливается менструальный цикл, а восстановление фертильности происходит так же быстро, как и после удаления медьсодержащих ВМС. 

Внутриматочное применение ЛНГ ВМС оказывает выраженный антипро-лиферативный эффект на эндометрий, что определяет терапевтическое действие ЛНГ ВМС в следующих случаях: идиопатической гиперполименореи, анемии, связанной с избыточной менструальной кровопотерей, дисменореи, эндометриоза. 

В многочисленных исследованиях была показана высокая терапевтическая эффективность левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы для лечения идиопатической гиперполименореи. Применение ЛНГ ВМС снижает менструальную кровопотерю на 80-95%. Применение ЛНГ ВМС имеет дополнительные преимущества для женщин с хронической железодефицитной анемией, возникающей на фоне избыточной менструальной кровопотери. 

В ряде исследований показан положительный лечебный эффект применения ЛНГ ВМС у женщин с аденомиозом. Применение ЛНГ ВМС, вызывая выраженную супрессию эндометрия и последующую гипо- или аменорею, также сопровождается значительным уменьшением симптомов дисменореи у женщин, страдающих аденомиозом (VerceUini, 1999). При аденомиозе применение ЛНГ ВМС снижает проявления меноррагии, вторичной дисменореи, железодефицитной анемии и сопровождается уменьшением объема матки. Механизм уменьшения размеров матки, увеличенной за счет миомы или аденомиоза, при внутриматочном применении левоноргестрела остается неясным. Установлена важная роль пептидных факторов роста и их рецепторов в патогенезе миомы матки. Так, например, доказана роль инсулиноподобного фактора роста I, вырабатываемого в эндометрии, как медиатора эстрогенов, стимулирующих рост миомы. Длительное локальное воздействие левоноргестрела на эндометрий приводит к ингибиции инсулиноподобного фактора роста I за счет увеличения продукции соответствующего связывающего рецептора. Очевидно, с этим феноменом может быть связано замедление роста опухоли и изменение общих размеров матки. Однако бесспорности этого утверждения противоречат данные, указывающие на возможность стимулирующего воздействия прогестинов на пролиферативную активность миоматозных клеток. Уменьшение размеров миомы может быть также связано с изменениями кровотока в маточных артериях: продолжительное внутриматочное выделение левоноргестрела увеличивает сопротивление кровотоку в сосудах матки, уменьшая кровоснабжение узлов. Результаты исследования показали, что у женщин с миомой матки применение ЛНГ ВМС является эффективным методом профилактики и лечения избыточной менструальной кровопотери и связанной с ней анемии. 

Таким образом, основными преимуществами ЛНГ ВМС являются длительность применения, высокая эффективность контрацепции, наличие дополнительных лечебных свойств. 

Вагинальное кольцо «Нова-Ринг» 

«Нова-Ринг» – новый гормональный контрацептив в виде кольца, предназначенного для введения во влагалище сроком на три недели. Оболочка кольца состоит из гипоаллергенного материала этинилвинилацетата, который широко используется в медицинской практике для изготовления различных имплантантов. Сложная система мембран «Нова-Ринга» обеспечивает ежедневное выделение в течение всего времени его использования определенного количества гормонов – 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела. Пусковым моментом для выделения гормонов является изменение градиента концентраций при введении кольца во влагалище. Наличие местного воспалительного процесса или повышения температуры тела не влияют на проницаемость мембран и контрацептивную эффективность метода. Перед введением «Нова-Ринга» не требуется проведения специального обследования, женщина вводит «Нова-Ринг» самостоятельно. В течение одного менструального цикла используется одно кольцо, которое находится во влагалище в течение трех недель, затем оно удаляется, и делается недельный перерыв. После семидневного перерыва вводится следующее кольцо. 

«Нова-Ринг» обеспечивает высокую эффективность контрацепции, индекс Перля при его использовании – 0,4 женщин/лет. Высокая эффективность метода связана также с более удобным режимом применения, при котором не требуется ежедневного приема препарата. Кроме того, рвота и диспепсия не влияют на эффективность «Нова-Ринга». 

Основными преимуществами метода являются пролонгированный эффект (одно кольцо используется в течение трех недель) и минимальное системное влияние на организм, связанное с влагалищным способом введения препарата и низкими дозами входящих в него гормональных компонентов. Несмотря на более низкие дозы гормонов, при данном методе так же, как и при использовании комбинированных оральных контрацептивов, наблюдается подавление овуляции и повышение вязкости цервикальной слизи. После удаления «Нова-Ринга» восстановление фертильности происходит в течение первого цикла. Среднее время до овуляции после удаления кольца составляет 19 дней. 

Важной отличительной чертой данного метода контрацепции является влагалищный путь введения гормонов, что исключает их первичное прохождение через печень и желудочно-кишечный тракт, благодаря чему контрацептивная эффективность достигается при меньшей ежедневной дозе гормонов по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. 

Стабильный уровень гормонов в сыворотке при применении «Нова-Ринга» обеспечивает хороший контроль цикла, т. е. низкую частоту мажущих выделений и кровотечений прорыва. Низкие дозы эстрогенного и прогестагенного компонента, отсутствие суточных колебаний их уровня и первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт определяют хорошую переносимость этого метода. 

Противопоказаниями к использованию «Нова-Ринга» являются те же состояния и заболевания, при которых противопоказаны комбинированные контрацептивы: тромбозы в настоящее время и в анамнезе, тяжелые заболевания печени, мигрень, сопровождающаяся очаговой неврологической симптоматикой, влагалищные кровотечения неясной этиологии, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, опущение половых органов. 
«Доктор.Ру». Журнал современной медицины, выпуск 2005-04