Зоркий С. Н., Акопян А. И.
Москва

Мочекаменная болезнь (МКБ) — одно из наиболее частых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3% населения. Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. В настоящее время мочекаменная болезнь (уролитиаз) по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Тщательный анализ нефролитиаза и его осложнений у детей до 3 лет показывает, что в большинстве случаев (71%) он проявляется на фоне различной соматической патологии с преобладанием общеклинических симптомов и синдромов. Уролитиаз сопровождается калькулезным пиелонефритом в 98%, причем тяжелые формы отмечаются почти у каждого 2-го ребенка (49,3%). У детей раннего возраста калькулезный пиелонефрит характеризуется выраженными диффузными морфологическими изменениями паренхимы почек. В возрасте до 2 лет калькулезный пиелонефрит в 80% выражается обструктивно-гнойным процессом в почке с быстрым гнойным расплавлением органа.

До настоящего времени единой концепции патогенеза камнеобразования не существует. Принято считать, что мочекаменная болезнь считается полиэтиологичным заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы, врожденного или приобретенного характера. И, несомненно, это мультифакторное заболевание, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды.

Факторы риска развития мочекаменной болезни:

• Метаболические нарушения (генетически обусловленные);
• Гормональный дисбаланс;
• Факторы окружающей среды;
• Диетические факторы;
• Анатомические аномалии, приводящие к появлению хронического инфекционного процесса и застоя мочи.

Несмотря на изменения условий жизни населения, очаги эндемии мочекаменной болезни в течение нескольких тысячелетий остаются устойчивыми. Все это свидетельствует о том, что причины возникновения уролитиаза следует искать и в условиях внешней среды. К эндемичным регионам в России относятся Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны рек Дона и Камы. Однако в последнее время настораживает увеличение заболеваемости МКБ не только в эндемических зонах, но и в районах, бывших благоприятными в этом отношении, что объясняется, по-видимому, влиянием загрязнения окружающей среды на нарушение гомеостаза, приводящего к изменению сложных физико-химических процессов, протекающих в организме человека. К уролитиазу предрасполагает также и ряд других факторов: возраст, пол, раса, профессия и жилищные условия.

Нарушения оттока мочи из почки также играют весьма значительную роль. У детей такие нарушения обусловлены врожденными обструктивными уропатиями (гидронефроз, мегауретер, аномалии сращения почек).

Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она является важным дополнительным местным фактором в возникновении и поддержании хронического течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и быстрому росту камня.

Связь распространенности литогенных влияний зависит от возраста. Это обусловлено тем, что у детей наблюдаются такие особенности развития общих патологических процессов, как незрелость и неустойчивость механизмов регуляции (особенно нервной и эндокринной), лабильность обменных процессов, повышенная проницаемость барьерных тканей и незрелость иммунных реакций. То есть, чем меньше возраст детей, тем шире представлена у них структурно-функциональная основа для развития синдромов дезадаптации.

Вопросы наследования мочекаменной болезни продолжают привлекать внимание различных исследователей. Различные авторы указывали от 2 до 12,5% случаев возникновения уролитиаза у родственников пробанда. Индивидуальная чувствительность к различным патогенным факторам, как считают иммуногенетики, может определяться особенностями биохимического строения тканей организма, детерминированными главным комплексом гистосовместимости — HLA-системой.

Наиболее совершенной на сегодняшний день является этиопатогенетическая схема процесса камнеобразования, которая общепризнана и включает причины эндогенного и экзогенного происхождения. Механизм камнеобразования зависит от ряда физико-химических процессов, происходящих в организме в целом и на уровне мочевыделительной системы. Он проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значащих размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов.

Существенная роль в генезе уролитиаза отводится гиперпаратиреозу. Возникающий при этом заболевании избыток паратгормона оказывает токсическое воздействие на эпителий извитых почечных канальцев, снижая реабсорбцию в них неорганического фосфора. В связи с этим наступает гиперфосфатурия, и неорганический фосфор восполняется из костей, где он находится в химических соединениях с солями кальция, которые также выводятся в кровь и экскретируются почками.

Диагностические возможности выявления мочекаменной болезни у детей.

Несмотря на глубокое изучение патогенеза данного заболевания, диагностика МКБ в настоящее время, к сожалению, осуществляется только по факту ее осложнения, а именно — по наличию камня в мочевых путях, выявляемого с помощью рентгенологического или ультразвукового исследования, или при непосредственном отхождении камня. Поэтому в распознавании уролитиаза наиболее важным следует признать не только факт установления наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий.

Клинические проявления уролитиаза у детей весьма вариабельны. В неосложненных случаях они обусловлены прохождением конкремента по мочевым путям, что сопровождается легкими или сильными болями, обусловленными спазмом и выхождением камня через естественные пути. При наличии более крупных камней в мочевых путях клиническая симптоматика нефроуретеролитиаза в детском возрасте чаще обусловливается не столько обтурацией камнями чашечно-лоханочной системы или прохождением их по мочеточнику, сколько сопровождающей их патологией, т.е. калькулезным пиелонефритом или хронической почечной недостаточностью. Болевые ощущения являются ведущими при уролитиазе у детей. Они могут проявляться по-разному в зависимости от возраста, характера и локализации камней. Дети первых трех лет жизни на боли, связанные со спазмами мочевыводящих органов, в 80% случаев отвечают общим беспокойством, плачем, подъемом температуры тела до 38° С и выше, иногда дизурией и даже макрогематурией. В возрасте от 3 до 7 лет примерно 40% больных уролитиазом жалуются на боли в животе. Это связано с тем, что в этом возрасте почки располагаются ниже, чем у детей более старшего возраста и нет еще дифференцированной иннервации мочевых путей и органов брюшной полости. Отсюда и иррадиация болей в основном в область живота, расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Дети более старшего возраста в 82% случаев локализуют боль в поясничной области.

Дизурия при уролитиазе у детей значительно чаще наблюдается в раннем возрасте (58%) и реже у старших детей (15%). Наиболее частой причиной дизурии является сочетание камней верхних и нижних мочевых путей. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, могут отмечаться поллакиурия, никтурия, во время почечной колики — даже острая задержка мочи. Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим острым циститом.

Гипертермическая реакция как проявление общей реакции организма на нефролитиаз и его осложнения у детей наблюдается довольно часто, причем у детей до 3 лет она проявляется в два раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Гипертермическая реакция свидетельствует об активной фазе течения калькулезного пиелонефрита или о пионефрозе.

Синдром интоксикации организма можно считать наиболее характерным проявлением нефролитиаза в детском возрасте. Среди детей раннего возраста острые и хронические проявления интоксикации наблюдаются в 65%, а среди детей в возрасте 3-15 лет в 12% случаев. Острая интоксикация проявляется сухостью кожных покровов, снижением тургора тканей, анорексией. Как правило, наблюдается гипертермическая реакция с отклонениями параметров гомеостаза. Хроническая интоксикация приводит к снижению массы тела, анемии, гиповитаминозу, снижению мышечного тонуса, апатии.

Изменения мочи у детей с уролитиазом позволяют ориентировочно думать о патологии мочевых путей. Гематурия при нефролитиазе является важным диагностическим признаком и выявляется у 67% больных. Микроскопически она может иметь место в 75-90%. Пиурию, или лейкоцитурию, принято считать также симптомом уролитиаза, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения калькулезного пиелонефрита, пиелонефроза, цистита, уретрита. Выявляется пиурия в 95% наблюдений. Не характерна для больных нефролитиазом протеинурия.

Инструментальные методы диагностики.

Основным методом диагностики камней почек и мочевых путей сегодня является ультразвуковое исследование. Современные ультразвуковые приборы позволяют отчетливо определить расширение чашечно-лоханочной системы, что является основным дифференциально-диагностическим признаком нарушенного оттока мочи. Как правило, не вызывает затруднений установление диагноза, если при ультрасонографии удается проследить сообщение дилатированной лоханки с чашечками, а также с дилатированной верхней третью мочеточника при локализации причины обструкции в нижележащих его отделах (дилатированный мочеточник в средней трети удается выявить значительно реже и лишь при выраженном его расширении). Еще более уверенно можно говорить о диагнозе мочекаменной болезни, если удается проследить дилатированные мочевые пути и визуализировать причину обструкции (камень лоханки, обтурирующий лоханочно-мочеточниковый сегмент, либо камень мочеточника). Крупные камни не вызывают сложностей при выявлении. Они отражают крупные эхо-сигналы, и позади камня образуется коническая или цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования. Мелкие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при УЗИ сложнее. Существует мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни не менее 1 см в диаметре, затем — не менее 6 мм. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возможности этого метода увеличились (Рис.1).
 

 
Помимо дилатации чашечно-лоханочной системы, ультразвуковым признаком может явиться повышение эхогенности почечной капсулы (безусловно, по сравнению с противоположной почкой), что связано с повышенной гидрофильностью околопочечной клетчатки за счет ее отека.

При возникновении сложностей в установлении диагноза на основании ультразвукового исследования почек ценную информацию может дать ультразвуковое исследование мочевого пузыря, а именно визуализация выброса мочи из устьев мочеточников с помощью цветного допплеровского картирования. Данная методика, еще не имеющая общепринятого названия, по сути, аналогична давно известной хромоцистоскопии, но в отличие от последней не инвазивна, безопасна и требует меньше времени для выполнения, Отсутствие выброса мочи из устья мочеточника подтверждает обструкцию мочеточника, а соответственно, и диагноз (Рис.2).
 

 
Но ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Около 85-90% камней выявляются при проведении обзорного снимка. Но существуют и рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, молодые мягкие фосфатные). Вообще, если принять все случаи МКБ за 100%, то 80% будут составлять кальциевые камни, 5-10% — мочекислые, 1-3% — цистиновые и 5-15% — струвитные. Среди кальциевых камней 85-90% приходится на оксалатно-кальциевые, 1-10% — на фосфатно-кальциевые и 5% — на оксалат или фосфат кальция в сочетании с мочевой кислотой. Как видно, большая часть нарушений солевого метаболизма связана с нарушением обмена оксалатов.

Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения рентгенонегативного камня в мочеточнике, вызвавшего его обструкцию. При выполнении рентгенограммы 2-3 мин после введения контрастного вещества можно наблюдать рентгенологический симптом — уплотнение тени почки на стороне обтурации. На урограммах можно также видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет конкремента. Нередко тень камня мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими. Кроме того, камни могут быть рентгеннегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты нижнего отдела мочеточника в ряде случаев приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную форму с просветами и участками обызвествления в органах таза (Рис. 3).
 

 
Экскреторную урографию нецелесообразно выполнять во время почечной колики и в ближайшие часы после ее купирования, когда блокированная почка не выделяет контрастное вещество и визуализация мочевых путей на стороне поражения невозможна.

Современным методом выявления рентгеннегативных камней является компьютерная томография. Она дает возможность выявлять мелкие конкременты в передних и задних отделах почки. Иногда компьютерная томография является завершающей в ряде методов при выявлении рентгенонеконтрастного камня (Рис. 4).
 

 
В последние годы появляется все больше сообщений о принципиально новой методике оценки морфофункционального состояния мочевых путей, именуемой магнитно-резонансной урографией, которая применяется в клинической практике с 1990 г. В основе метода лежит способность регистрации магнитно-резонансного сигнала от «стоячей» жидкости в мочевых путях и представление их графического изображения. Для выполнения МРТ в режиме урографии требуется всего 40-60 секунд. Основным отличием магнитно-резонансной урографии от экскреторной урографии являются ее ней неинвазивность и отсутствие необходимости применения каких-либо контрастных препаратов. Другая, не менее важная отличительная черта — отсутствие лучевой нагрузки (Рис. 5).
 
 
Лечебные и профилактические мероприятия при мочекаменной болезни у детей.

В лечении уролитиаза всегда необходимо стремиться как можно раньше воздействовать на причинный фактор (этиотропное лечение) и на механизмы, способствующие формированию камня (патогенетическое). Однако полиэтиологическая природа уролитиаза значительно затрудняет возможность причинного лечения. Кроме того, причина заболевания устанавливается зачастую несвоевременно либо ее вообще установить не удается.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, фитотерапия, лекарственные средства, направленные на растворение ряда камней, камнеизгоняющие средства, хирургическое и санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ (табл. 1). Используются некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса: максимальное ограничение общего объема пищи, ее разнообразие, ограничение употребления пищи, богатой камнеобразующими веществами, употребление жидкости в количестве, поддерживающем суточное количество мочи от 1,5 до 2,5 литров. Предпочтение следует отдавать отварам лекарственных трав и минеральным водам.

Растворению мочевых камней способствуют препараты: блемарен, пролит, гинджалелинг, уролит У, солуран, аллопуринол, малурит, магурлит, цистон.

Больным с оксалатно-уратным уролитиазом, как наиболее часто встречающимся, следует рекомендовать лечение препаратом блемарен. Фармакологическое действие данного препарата заключается в обеспечении дозозависимого смещения рН мочи от кислого до нейтрального или щелочного, при этом кислотно-основной баланс крови не изменяется. Показаниями служат: растворение и предупреждение образования мочекислых и кальций-оксалатных камней в мочевыводящей системе, растворение смешанных уратно-оксалатных камней и профилактика их образования, что достигается благодаря снижению выведения кальция, улучшения растворимости кальция-оксалата в моче. Кроме того, препарат можно применять в качестве вспомогательной терапии при цистиновых камнях и при почечном канальцевом ацидозе с фосфатным литиазом. Доза препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от достигнутой кислотности мочи, которая должна поддерживаться на оптимальном для каждого вида камней уровне.

Фармакологическое действие препарата пролит заключается в улучшении функционального состояния мочевыделительной системы, а именно: входящие в состав препарата вещества обладают диуретическим свойством и способствуют усиленному выделению из организма мочевины, мочевой кислоты, хлоридов, повышают клубочковую фильтрацию, улучшают функцию канальцев, а также обладают диуретическим эффектом и антисептическим действием в отношении мочевыводящих путей.

Препарат гинджалелинг обладает спазмолитическим и слабым диуретическим действием, препятствует развитию воспалительных процессов в почках и мочевыводящих путях, способствует быстрому отхождению мелких конкрементов и растворению уратов.

Симптоматическое лечение МКБ проводится для устранения болевого синдрома. Назначение спазмолитических препаратов, десенсибилизирующих средств следует проводить в определенных сочетаниях, усиливающих спазмолитический эффект:

• Но-шпа + платифилин + промедол +димедрол;
• Но-шпа + папаверин + промедол + анальгин + пентамин;
• Галидор + папаверин + димедрол + аминазин;
• Галидор + пипольфен;
• Баралгин + димедрол.

Одним из лучших препаратов следует признать баралгин (триган).

В арсенале консервативного лечения больных почечной коликой — катетеризация мочеточника и почки, которая способствует снятию спазма гладкой мускулатуры и оттоку мочи. Нередко катетеризация является этапом подготовки больного к оперативному лечению.

Временный эффект оказывает новокаиновая блокада семенного канатика (у мальчиков) и круглой связки матки (у девочек) по Лори-Эпштейну.

В комплекс консервативного лечения входят препараты, направленные на санацию мочевыводящих органов (уросептики): фурагин, нитроксолин (5-НОК), фуродонин, паллин, нолицин, неграм, невиграмон, пимидель и др.

Метафилактика уролитиаза.

Метафилактика уролитиаза — комплекс постоянных, сменяющих друг друга лечебных мероприятий на длительное время. Они могут быть только индивидуальными, а эффективность их должна постоянно контролироваться и коррегироваться. При этом учитываются как факторы риска камнеобразования, так и функциональное состояние почек и мочевыводящих путей, индивидуальная чувствительность к лекарственным препаратам и сопутствующая соматическая патология.

Главным критерием, позволяющим определить объем и продолжительность мероприятий метафилактики уролитиаза, является тяжесть поражения почек: стадия калькулезного пиелонефрита, калькулезного гидронефроза и их сочетание и стадии ХПН.

При активации калькулезного пиелонефрита больному показано стационарное лечение. Одним из важных этапов метафилактики уролитиаза является коррекция рН мочи. Она осуществляется с помощью диеты, протеолитических ферментов, лекарственных препаратов и минеральной воды.

Хирургическое этиологическое лечение пока что существует по отношению к такому причинному фактору уролитиаза, как первичный гиперпаратиреоидизм. Таким образом, хирургическое лечение по поводу камней почек, мочеточников и нижних мочевых путей, хотя не является причинным по отношению к уролитиазу, но его можно считать патогенетическим для рецидивов камнеобразования, так как конкременты вызывают вторичное нарушение оттока мочи или усиливают уже имеющиеся анатомически обусловленные изменения в пассаже мочи.

Хирургическое лечение уролитиаза включает:

• Открытые оперативные вмешательства.
• Оперативные (открытые) вмешательства при камнях мочевыделительной системы можно разделить на следующие группы: операции, непосредственно направленные на удаление камня; операции, преследующие цель устранения этиологических и патогенетических факторов камнеобразования; оперативные вмешательства в связи с осложнениями мочекаменной болезни. Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контактное уретероскопическое разрушение камня.
• Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсию и уретеролитоэкстракцию, контактное уретероскопическое разрушение камня.
• Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитотрипсию, электрофизические уретеролитотрипсии, механическую пиелолитотрипсию через нефростому, цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию.
• Чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литоапаксии.
• Дистанционную (бесконтактную) ударноволновую литотрипсию.

Одним из самых современных методов лечения мочекаменной болезни является экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия, называемая еще и дистанционной ударноволновой литотрипсией (ДУВЛ). С момента ее внедрения в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед дистанционной ударноволновой литотрипсией, — это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней. Данный метод позволил сократить открытое оперативное удаление камней до 10%. Однако, несмотря на хорошие результаты, дистанционная литотрипсия не освобождает больных от рецидивов камнеобразования, частота которых колеблется от 5,4 до 18,9%. Это объясняется тем, что литотрипсия, как и открытое оперативное удаление камня, не является этиотропным методом лечения, и причина камнеобразования продолжает оставаться.
“Доктор.Ру”. Журнал современной медицины, выпуск 2005-04