Опыт и перспективы системной энзимотерапии при лечении заболеваний дыхательных путей
И. Л. Клячкина, В. В. Рыбаченко, Г. Ю. Кнорринг, Е. В. Воронина 

Применение ферментов в пульмонологии имеет давнюю историю. Показаны противовоспалительный, разжижающий эффекты в отношении секретов верхних и нижних дыхательных путей, муколитическое действие энзимов, способность повышать активность клеток иммунной системы. Для указанных целей используются трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и некоторые другие ферменты. Также хорошо известна способность энзимов повышать концентрации антибактериальных средств в очагах воспаления, в том числе и в легочной ткани.

Метод системной энзимотерапии (СЭТ) основан на кооперативном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина. Благодаря влиянию на ключевые патофизиологические процессы в организме, препараты системной энзимотерапии обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и вторично анальгезирующим действием.

В 30-е годы прошлого века профессор Макс Вольф теоретически обосновал возможность лечения различных заболеваний с помощью смесей ферментов растительного и животного происхождения. Впоследствии были созданы ряд полиферментных препаратов, применяемых перорально и оказывающих системное действие. Первым препаратом, который начали производить в Германии с 1959 г., стал Вобэнзим — сбалансированная смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин. Вобэнзим оказался эффективным в лечении различных заболеваний воспалительного генеза, сопровождающихся нарушением микроциркуляции.

Многочисленные клинические исследования последних лет показали, что препараты СЭТ удовлетворяют главным терапевтическим принципам: безопасность и высокая эффективность при хорошей переносимости, что и определяет широкий спектр их клинического применения, в том числе — в пульмонологии. Сочетание в препаратах системной энзимотерапии (Вобэнзим, Флогэнзим) растительных и животных ферментов, обладающих разной субстратной специфичностью, позволяет добиться синергичного, кооперативного воздействия на разных этапах лечения воспалительных процессов, нарушений микроциркуляции и иммунных расстройств (табл. 1).
 

 

Системная энзимотерапия повышает эффективность лечения различных заболеваний органов дыхания за счет:

• противовоспалительного действия;
• усиления эффективности антибактериальных средств;
• снижения токсичности антибиотиков;
• собственной фибринолитической активности;
• улучшения состояния микроциркуляторного русла, в том числе в очагах воспаления;
• снижения содержания провоспалительных интерлейкинов;
• модуляции гуморального и клеточного иммунитета;
• расщепления циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов;
• антигистаминной, антисеротониновой и антикалликреиновой активности.

Кроме того, при лечении глюкокортикоидами системная энзимотерапия не только повышает эффективность терапии, но и предупреждает развитие синдрома Кушинга.

Механизмы реализации терапевтического воздействия препаратов СЭТ достаточно хорошо освещены в отечественной и зарубежной литературе, например, вопросы всасывания перорально назначаемых энзимов, где показаны не только возможность проникновения интактных энзимов в кровь, но и сохранение их специфической и неспецифической активности, взаимодействие с ингибиторами плазмы крови (главным образом, с 2-макро-глобулином), вопросы фибринолитического и иммунотропного воздействия экзогенных протеиназ.

Способность отдельных протеаз и их комбинаций повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и тем самым повышать их эффективность, известна давно. Считается, что эти эффекты протеаз неспецифичны и опосредованы влиянием на процессы всасывания и транспорта антибиотиков, улучшением реологических свойств крови и состояния микроциркуляторного русла в очаге воспаления.

Описано влияние энзимов, входящих в препараты системной энзимотерапии, на формирование так называемых бактериальных биопленок. Кооперация бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ и, в частности, биопленок, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды. Это делает бактерии, входящие в состав биопленок, менее доступными для действия различных внешних факторов, включая антибиотики. Показано, что ферменты угнетают образование биопленок и потенцируют действие антибиотиков на бактерии, находящиеся в составе уже сформировавшихся сообществ.

Указанные эффекты послужили основанием для применения Вобэнзима и Флогэнзима при лечении заболеваний органов дыхания, обзору которых и посвящена данная статья. Отдельным разделом применения системной энзимотерапии является ее использование при заболеваниях верхних дыхательных путей, находящихся в поле зрения ЛОР-врачей. При этом эксплуатируются все вышеперечисленные свойства препаратов СЭТ (противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое, способность повышать эффективность антибиотиков, иммунокорригирующее), причём подобный опыт хорошо представлен в зарубежной и отечественной литературе.

Есть положительный опыт применения системной энзимотерапии при хронических обструктивных болезнях легких и бронхиальной астме (Трофимов В. И. и соавт., 1999 г.; Сизякина Л. П. и соавт., 2004), муковисцидозе (Гембицкая Т. Е. и соавт., 1998), хроническом необструктивном бронхите у ликвидаторов аварии на ЧАЭС , некоторых острых и хронических болезнях органов дыхания у детей.

Испытания, проведенные в НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. И. П. Павлова, показали эффективность Вобэнзима в комплексной терапии облитерирующего бронхиолита (ОБ). Вобэнзим облегчал симптомы ОБ; при физикальном обследовании заметно уменьшалось количество влажных хрипов. Кашель становился более редким и продуктивным, мокрота отходила лучше. Данные спирометрии свидетельствовали об увеличении форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха на фоне стабильной жизненной емкости легких; улучшался газовый состав крови. Субъективное и объективное состояние пациентов улучшилось, заметно снизилась частота обострений, сократилась их длительность. Отчетливо возросла переносимость физических нагрузок, уменьшилась бронхиальная гиперреактивность. У ряда больных удалось снизить дозы адреномиметиков и глюкокортикоидов.

Одним из самых методически обеспеченных исследований стала работа 8. В. Рыбаченко, проведенная на базе НИИ пульмонологии СПб ГМУ в 1999-2003 гг. и посвященная терапии Флогэнзимом хронического необструктивного бронхита у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Схема обследования включала, помимо оценки динамики клинических параметров, морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки бронхов, цитологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости, сцинтиграфию легких, определение ряда иммунологических параметров, а также экспериментальное исследование влияния ионизирующего излучения на состояние слизистой оболочки бронхов.

Было показано, что терапия Флогэнзимом приводит к выраженному улучшению клинической картины бронхита, которое подтверждалось и положительными сдвигами в лабораторных и инструментальных показателях. В частности, были отмечены следующие изменения:

• достоверное ускорение динамики цитологических показателей бронхоальвеолярного лаважа со снижением выраженности признаков воспаления (нейтрофилез) и ростом числа и активности макрофагов;
• восстановление морфологической картины эпителия слизистой оболочки бронхов с активизацией эвакуаторной функции мерцательного эпителия (рис. 1., 2.);
• улучшение кровоснабжения легких с повышением вентиляционно-перфузионных соотношений (рис. 3);
• нормализация ряда иммунологических показателей, свидетельствующих о восстановлении исходно нарушенной иммунологической резистентности.
 

 

 

Исследователи делают вывод о целесообразности использования Флогэнзима при различных заболеваниях легких в силу возможности реализации полимодального действия системной энзимотерапии, осуществления многоцелевой монотерапии.

Опыт использования Вобэнзима у детей с обструктивным бронхитом продемонстрировал наличие у препарата отчетливого антимедиаторного действия (достоверная антигистаминная, антисеротониновая и антикалликреиновая активность). При включении Вобэнзима в комплексную терапию (при бронхообструкции) значительно быстрее наступало клиническое улучшение, сокращались сроки лечения, увеличивалась продолжительность ремиссии. Отмечалась и нормализация состояния симпато-адреналовой системы у этой группы детей. В контрольной группе, напротив, наблюдалось истощение симпато-адреналовой системы. Авторы делают вывод о возможности коррекции с помощью Вобэнзима нарушений в компенсаторно-приспособительных механизмах.

Назначение Вобэнзима в течение месяца по 3 таблетки 3 раза в день (70 детей) со среднетяжелым течением бронхиальной астмы и сопутствующим синдромом вторичного иммунодефицита привело к значительному улучшению клинико-функциональных показателей и показателей иммунного статуса. Достигнутый контроль над течением заболевания наблюдался и после отмены Вобэнзима в течение 6 месяцев: в 4 раза уменьшились частота и выраженность дневных и ночных симптомов бронхиальной астмы, выраженность бронхообструктивного синдрома, что позволило сократить потребность в бронхолитиках короткого действия в 4-5 раз, а также у 23 % детей снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК) в 2 раза и у 17 % детей отказаться от ИГК и перейти на прием препаратов кромолина.

При анализе динамики показателей функционального состояния бронхов отмечалась четкая тенденция к нормализации всех параметров функции внешнего дыхания. В то же время показатели функционального состояния бронхов у больных контрольной группы существенно не изменились. У детей, получавших в комплексе лечебных мероприятий иммунокорригирующую терапию, произошли положительные сдвиги показателей иммунной системы. Отмечалось восстановление Т-клеточного звена иммунитета за счет улучшения процессов дифференцировки и преобладания зрелых форм, что выразилось в увеличении количества лимфоцитов CD4+ и CD8+, а также достоверное снижение аллергениндуцированной пролиферации лимфоцитов. Достоверно уменьшилось относительное количество Th2, имелась тенденция к возрастанию Th1. Снизился уровень циркулирующих иммунных комплексов на фоне достоверных позитивных изменений основных маркеров атопии (уровень общего IgE снизился на 68 %, уровень интерлейкина-4 — в 1,4 раза).

Достаточно показательно многоцентровое ретроспективное исследование (14 центров в Чешской республике) эффективности Вобэнзима в качестве иммуномодулятора у часто болеющих детей с рецидивирующими ОРЗ. В исследовании участвовали 468 больных в возрасте от 3 до 18 лет с частотой ОРЗ от 3 до 11 раз в год. В одной группе больных применяли бактериальные иммуномодуляторы (БИМ), в другой — Вобэнзим. Основными критериями оценки стали количество эпизодов ОРЗ и курсов антибактериальной терапии за год.

В обеих группах произошло статистически значимое снижение основных исследуемых параметров, но в группе СЭТ были получены более значимые результаты. В группе СЭТ произошло снижение среднего количества воспалений дыхательных путей с 5,3 до 2,2 (р<0,001). В группе БИМ произошло снижение с 5,2 до 3,4 (р<0,001); разница между группами — р<0,001. Среднее количество курсов лечения антибиотиками снизилось в группе СЭТ с 2,7 до 0,8 (р<0,001), в группе БИМ — с 2,7 до 1,6 (р<0,001); разница между группами —р<0,001.

Таким образом, Вобэнзим достоверно эффективнее, чем БИМ, снижал частоту рецидивов и количество курсов антибиотиков.

Работа коллектива авторов из НИИ гриппа и ВМА была посвящена оценке эффективности СЭТ в комплексном лечении больных с разными формами гриппа и ОРЗ. Наблюдали 86 взрослых пациентов с неосложненными и осложненными формами гриппа в возрасте 18-50лет, в том числе 36 пациентов — с неосложненным гриппом и 50 — с гриппом и ОРЗ, осложненными пневмонией. Лабораторно у 85 % больных был подтвержден грипп типа A (A/H1N1 или A/H3N2), у остальных диагностированы ОРЗ негриппозной этиологии.

Вобэнзим назначили 20 больным неосложненным гриппом. Больные из контрольной группы получали только базисную терапию (антигриппин, отхаркивающие и симптоматические средства). Динамика основных клинических симптомов приведена в табл. 2.

В комплексную терапию 30 больных гриппом, осложненным пневмонией, был включен Вобэнзим, который назначали одновременно с антибиотиками в течение 2 недель. Продолжительность основных клинических симптомов была достоверно короче при назначении Вобэнзима; быстрее исчезали рентгенологические инфильтративные изменения в легких (табл. 3). При лечении Вобэнзимом затяжное течение внебольничной пневмонии отмечалось в 2,2 раза реже, чем при лечении только антибиотиками (6,6 и 15 % соответственно, р < 0,05). Поэтому можно констатировать, что включение Вобэнзима в терапию гриппа, осложненного пневмонией, способствует более лёгкому течению заболевания.

 
Представляет интерес оценка влияния Вобэнзима на показатели Т-клеточного звена иммунитета (табл. 4). В основной группе больных после курса Вобэнзима достоверно возрастало относительное количество основных иммунокомпетентных клеток (CD3+ и CD4+), а также иммунорегуляторный индекс, активность натуральных киллеров и функциональная активность иммуноцитов в реакции бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ). Это принципиально важно, так как именно состояние Т-клеточного звена иммунитета определяет характер выздоровления при вирусных инфекциях. При выписке в группе Вобэнзима достоверно реже регистрировались измененные показатели Т-клеточного звена иммунитета. В контрольной группе показатели Т-клеточного звена иммунитета и функциональная активность иммуноцитов в РБТЛ оставались сниженными.
 
 
Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу были выявлены у 40 % больных неосложненным гриппом А и у всех больных с осложненным течением заболевания. К моменту выписки умеренно выраженные нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному и обструктивному типам в группе Вобэнзима наблюдались в 2,2 раза реже, чем в группе больных, леченных только антибиотиками (19,9 и 45 %, соответственно).

Таким образом, опыт применения Вобэнзима и Флогэнзима при широком круге заболеваний верхних и нижних дыхательных путей подтверждает клиническую эффективность и перспективность системной энзимотерапии. Однако современные требования диктуют необходимость проведения широкомасштабных исследований в соответствии со стандартами GCP и принципами доказательной медицины для определения места СЭТ в пульмонологии.
«Доктор.Ру». Журнал современной медицины, выпуск 2006-02