Новые возможности консервативной терапии в урологии 
Е. В. Кульчавеня, доктор медицинских наук, профессор, Е. В. Брижатюк, кандидат медицинских наук, Н. Н. Свешникова 
ННИИТ, Новосибирск

Cтандартные схемы лечения многих заболеваний зачастую оказываются неэффективными, поскольку не учитывают индивидуальных особенностей организма и предполагают преимущественно этиотропную направленность, незаслуженно пренебрегая патогенетической терапией. В качестве примера рассмотрим инфекции мочеполовой системы — одно из наиболее частых урологических заболеваний. Антибактериальная терапия в высоком проценте случаев приводит к эрадикации возбудителя, но означает ли это исцеление? Отнюдь, и подтверждением тому служит значительная частота хронизации заболевания у больных уретритом, циститом, простатитом и пиелонефритом

Повысить эффективность лечения можно грамотным применением патогенетических препаратов. Одним из таких средств в урологии являются препараты группы Простатилена — комплекса полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота. Доказана способность Простатилена нормализовать процессы дифференцировки клеток предстательной железы, восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; также отмечено благотворное влияние на показатели иммунитета. С. Х. Аль-Шукри с соавт. [1] продемонстрировали корригирующее и нормализующее влияние Простатилена на патогенетические сдвиги в системе гемокоагуляции и иммунитета, на микроциркуляцию, на показатели воспалительного процесса в почке. Позже эти же авторы доказали равную эффективность парентерального введения Простатилена и применения его в ректальных суппозиториях [2]. Однако до сих пор не была определена возможность применения этих препаратов у больных хроническим циститом. 

Мы изучили эффективность комбинированной терапии с применением суппозиториев «Витапрост®» у 30 больных хроническим циститом (опытная группа), сопоставив результаты лечения с идентичной группой пациенток, получавших только антибиотики (15 человек контроля). При поступлении выполнялся комплекс развернутого клинико-лабораторного обследования, больные заполняли специально разработанную анкету для определения интенсивности симптоматики и цифрового ее выражения, что в последующем позволяло объективно оценивать динамику. 

Проводилось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; объем мочевого пузыря и скорость потока мочи определялись посредством урофлоуметрии. Для определения состояния кровотока осуществляли контактную лазерную допплерофлоуметрию при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01, НПП «Лазма», Россия). 

Антибактериальная терапия норфлоксацином проводилась больным обеих групп ежедневно (по 800 мг в течение 7 дней); пациентки опытной группы дополнительно получали патогенетический препарат — «Витапрост® суппозитории ректальные 50 мг» по 1 суппозиторию на ночь в течение 20 дней. 

Эффективность лечения оценивалась клинически — по уменьшению числа мочеиспусканий днем и ночью, по увеличению функциональной емкости мочевого пузыря, по прекращению болевых ощущений во время и после мочеиспускания. Также учитывались улучшение/нормализация анализов мочи, прекращение бактериурии, улучшение показателей микроциркуляции. Обследование проводили при обращении и затем трижды — еженедельно. Конечный суммарный результат определялся как значительное улучшение (отличный эффект), улучшение (хороший эффект); неудовлетворительный эффект означал сохранение субъективной и объективной симптоматики. 

Основной жалобой при обращении было учащенное болезненное мочеиспускание со средней частотой микций в дневное время суток 17,6 ± 5,9 и ночью — 4,7 ± 1,2. Рези во время и в конце мочеиспускания отмечали 39 пациенток, ложные позывы на мочеиспускание были у 16 женщин, 38 жаловались на чувство дискомфорта после мочеиспускания. Также все женщины во время болезни были вынуждены отказаться от половой жизни. 

У 41 пациентки была высеяна различная микрофлора, преимущественно кишечной группы, в титре не менее 104 КОЕ; у 4 пациенток моча была стерильная. У 12 обнаружена ассоциация микроорганизмов, в основном с грибковой флорой. Половые инфекции, идентифицируемые методом ДНК-диагностики, не были выявлены ни в одном случае. 

Средний балл клинических проявлений по ВЦШ исходно составил 16,4 на одну больную в опытной группе и 16,1 — в контроле. Изменение выражения симптомов в процессе лечения (баллы) представлено на рис. 1. 

Сопоставление общей эффективности лечения, основанной на динамике трех основных симптомов цистита (лейкоцитурия, дизурия, бактериурия) представлено в табл. 2. 

Несмотря на то, что к 7 дню эрадикация возбудителя наступила у 44 пациенток, и лишь у одной сохранялся рост протея в существенно меньшей степени (1 × 103 КОЕ), а через 2 недели бактериурия прекратилась у всех больных, у пациенток основной группы быстрее исчезали дизурические явления. У них также отмечено улучшение микроциркуляции слизистой уретры методом лазерной допплерофотометрии. Через 3 недели комплексной терапии у больных опытной группы зафиксировано достоверное увеличение индекса микроциркуляции, отражающее улучшение перфузии тканей. Явное нарастание амплитуды кардиоритмов свидетельствовало об уменьшении спазма приносящих сосудов, а снижение амплитуды колебаний в дыхательном диапазоне — о ликвидации застойных явлений. Значительно нарастала амплитуда альфа-ритмов, что связано с восстановлением активных механизмов микроциркуляции. В то же время у пациенток, получавших только этиотропную терапию, сохранялись умеренные нарушения микроциркуляции. 

В целом «отличный результат» был получен через неделю у 80% пациенток контрольной группы и у 90% — опытной; через 3 недели «отличный результат» был достигнут у всех пациенток опытной группы и у 93,3% — в контроле. 

Таким образом, предположение, что вытяжка из ткани простаты бычков, введенная в ректальных суппозиториях, повысит эффективность лечения больных хроническим циститом в стадии обострения, подтверждено настоящим исследованием. Современные фторхинолоны, к которым, в частности, относится норфлоксацин, высокоэффективны в отношении эрадикации возбудителей инфекций мочевыводящих путей, а резистентность их к норфлоксацину не превышает 4,3%. Однако для полноценной репарации необходимо патогенетическое воздействие. Полученные нами данные свидетельствуют, что комплексная этиопатогенетическая терапия больных хроническим циститом в острой фазе, включающая применение ректальных суппозиториев «Витапрост®» более эффективна, чем антибактериальная монотерапия. 

Онто-филогенетическая связь органов мочеполовой системы обусловливает их «содружественное страдание»: любое нарушение функции гениталий отражается на мочевом пузыре, и наоборот. Особенно наглядно это проявляется в периклимактерическом возрасте женщины, когда снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии эпителия мочевых путей, снижает его резистентность к микрофлоре, способствует потере эластичности тканей. Другой причиной появления симптомов нижних мочевых путей у возрастных женщин является нарушение микробиоценоза влагалища [3]. 

Наиболее распространенным методом лечения дизурических явлений у женщин в перименопаузе является локальное применение эстриола в виде крема или свечей, однако он имеет целый ряд противопоказаний: эстрогензависимые новообразования любой локализации, тромбоэмболические нарушения, декомпенсированные состояния гепатобилиарной системы, почек, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Была отмечена высокая вероятность самотравматизации аппликатором из-за тонкости тканей, особенно у пациенток старшего возраста [4]. Побочные эффекты в виде тошноты, головной боли и напряженности в молочных железах редко, но наблюдались. 

Итак, очевидна необходимость изыскания более щадящего способа нормализации дисбаланса половых гормонов у женщин перименопаузального возраста, страдающих нарушениями мочеиспускания. Таким способом может служить применение фитовитаминных и минеральных комплексов, к которым относится, например, биологически активная добавка «Эстровэл». 

Под нашим наблюдением находились 49 женщин в перименопаузе, страдающих хроническим циститом. 1-я группа, контрольная (20 больных) — получала только этиотропную терапию, соблюдала питьевой и гигиенический режимы. Больные этой группы принимали однократно Монурал по 3,0 г и с первого дня — Фурамаг по 50 мг трижды в день в течение 7 дней. 2-я группа, опытная (29 больных), наряду с идентичным антибактериальным лечением принимала Эстровэл по 500 мг дважды в день в течение двух месяцев. Наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 6 месяцев со дня обращения. 

На момент обращения предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание все 49 больных, на резь в конце мочеиспускания — 42 больных (85,7%), на боль в области мочевого пузыря при его наполнении — 37 пациенток (75,5%), на выделение капель крови при мочеиспускании — 27 женщин (55,1%), на неудержимый позыв на мочеиспускание — 16 пациенток (32,6%). У каждой одновременно регистрировалось не менее двух симптомов. У всех женщин настоящий эпизод цистита был не первым, количество рецидивов колебалось от 6 до 14, причем все женщины отмечали учащение возникновения цистита в течение двух лет, предшествовавших обращению. 

При осмотре в кресле у 41 женщины выявлена клиника атрофического, а восьми — субатрофического кольпита: истонченная бледная слизистая, контактные геморрагии, скудные влагалищные выделения. Кислотно-щелочной баланс влагалища был нарушен; рН в среднем равнялся 6,4 ± 0,3. 

Число дневных мочеиспусканий составляло в среднем 24,7 ± 3,2, ночных — 4,9 ± 1,1. Объем мочевого пузыря при максимально возможном наполнении, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), равнялся 112 ± 18,4 мл. При бактериологическом исследовании у 42 (85,7%) пациенток была высеяна неспецифическая микрофлора преимущественно кишечной группы со степенью бактериурии не менее 104 КОЕ/мл. Мы установили, что у возрастных женщин на долю стафилококка приходится 12%, еще у 14% регистрировались ассоциации микроорганизмов и, напротив, отсутствие роста, у остальных была обнаружена кишечная палочка. 

При оценке результатов как этиотропной, так и комплексной этиопатогенетической терапии обращало на себя внимание быстрое купирование основных симптомов цистита, улучшение клинических анализов мочи, прекращение бактериурии, причем статистически достоверных различий в динамике симптомов у больных обеих групп отмечено не было. Вместе с тем у пациенток 2-й группы, принимавших Эстровэл, уже к окончанию первого этапа исследования зарегистрировано существенное улучшение микроциркуляции слизистой мочевого пузыря и влагалища, нормализация кислотно-щелочного баланса влагалища (рН в среднем 4,9 ± 0,3). Сопоставление индекса микроциркуляции, который характеризует перфузию тканей, прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражается в перфузионных единицах (п. е.), демонстрирует рис. 2. 

Все пациентки вызывались на контрольное обследование по прошествии полугода с момента первичного обращения. В первой группе за это время у двух больных (10%) заболевание рецидивировало; клиника атрофического или субатрофического кольпита также сохранялась или даже усугублялась, нарушения половой функции по-прежнему имели место. 

Во второй группе зафиксированы лучшие результаты. Во-первых, ни у одной женщины не возник рецидив цистита. Во-вторых, все 29 пациенток отмечали ровное хорошее настроение, исчезновение психоэмоциональной лабильности, улучшение сна. Сохранялась нормальная кислотность среды влагалища, явления атрофии слизистой заметно уменьшились. 23 женщины (79,3%) сообщили об усилении полового влечения, улучшении и учащении половой жизни. 

Таким образом, в патогенезе рецидивирующих циститов у женщин перименопаузального возраста немалую роль играет дисбаланс половых гормонов. Биологически активная добавка «Эстровэл», содержащая экстракты трав, витамины и минеральный комплекс, позволяет купировать симптомы климакса, существенно уменьшить патогенетические предпосылки к повторному заболеванию циститом, обеспечить длительный безрецидивный период, возобновить или улучшить половую жизнь и, в конечном итоге, значительно повысить качество жизни этих женщин. 

Еще одной проблемой, не теряющей своей актуальности, является урогенитальный хламидиоз. В немалой степени этому способствует внутриклеточная локализация и персистенция возбудителя, что делает монотерапию самыми современными антибиотиками недостаточно эффективной. К персистенции, то есть «переживанию», хламидии приводит лечение препаратами, малоактивными в отношении этого микробного агента, субтерапевтические дозы антихламидийных препаратов, отсутствие иммунонотерапии. 

В природе существуют две формы клеточной гибели — апоптоз и некроз. Апоптоз — закономерное умирание клетки «от старости», в положенные сроки, путем сморщивания и фрагментирования. Погибшие таким путем клетки не причиняют вреда окружающим тканям, их обломки фагоцитируются, а находившиеся внутри макрофагов микроорганизмы, будь то микобактерии или хламидии, погибают. Напротив, некроз клеток приводит к выбросу в окружающую среду химически агрессивных компонентов цитоплазмы и диссеминации находившихся в клетке микроорганизмов, что ведет к распространению инфекции. Отсюда ясно, насколько велика роль апоптоза и ценность препаратов, регулирующих этот процесс. 

Недавно появившаяся на лекарственном рынке России биологически активная добавка Индигал, содержащая в каждой капсуле не менее 90 мг чистого индол-3-карбинола и не менее 15 мг чистого эпигаллокатехина-3-галлата, способствует нормализации процессов апоптоза, что было показано в ряде зарубежных исследований. В эксперименте in vitro и in vivo продемонстрировано выраженное ингибиторное действие индол-3-карбинола на раковые клетки предстательной железы и стимулирующий эффект на процессы апоптоза. Эпигаллокатехин-3-галлат, вторая составляющая Индигала, уменьшает клеточную пролиферацию, индуцирует апоптоз, купирует воспалительные каскады. 

В отношении хламидий наиболее активными являются макролиды, затем идут фторхинолоны, также действующие бактерицидно. Среди фторхинолонов особое место в отношении внутриклеточных возбудителей занимает спарфлоксацин, степень проникновения которого в макрофаг в три раза превышает таковую у ципрофлоксацина и ломефлоксацина [5]. Кроме того, за счет двойной блокировки ДНК микробной клетки, спарфлоксацин предотвращает развитие лекарственной резистентности. 

Помимо антибактериального эффекта и предотвращения некротизации необходимо еще одно патогенетическое воздействие, направленное на ускоренную элиминацию продуктов распада, купирование воспаления и восстановление локальной иммунорезистентности. Этими свойствами в полной мере располагает растительный препарат «Канефрон®H», содержащий водно-спиртовой экстракт травы золототысячника, корней любистока лекарственного и листьев розмарина. 

Целью нашего исследования было разработать и апробировать схему лечения больных урогенитальным хламидиозом, резистентным к стандартной терапии. Под наблюдением находилось 14 мужчин с верифицированным урогенитальным хламидиозом, причем у пяти из них преобладала клиника уретрита, а у девяти — уретропростатита. Диагноз был установлен в сроки от 3 до 11 лет, в среднем за 7,4 ± 1,2 года. Пациенты получали неоднократные курсы антибактериальной терапии, в результате чего у шестерых развился дисбактериоз кишечника 2–3 ст., у двух — кандидоз, у четверых — непереносимость антибактериальных препаратов группы макролидов по токсико-аллергическому типу. Если у 6 мужчин не исключалась реинфекция, то восемь не имели незащищенных и/или случайных половых контактов, и, следовательно, их заболевание расценивалось как хроническое и резистентное к терапии. Только у двух больных была хламидийная моноинфекция. У остальных 12 в отделяемом уретры и/или эксприматах половых желез выявили: стафилококк — у четырех, энтерококк — у двух, микоплазма гоминис — у четырех, уреаплазма гениталис — у четырех, у одного стрептококковая инфекция и еще у одного — кишечная палочка, причем у большинства мужчин присутствовало одновременно более двух инфекционных агентов. 

С целью исключения туберкулеза мочеполовой системы больным выполнялась 3-стаканная проба мочи до пальцевого ректального исследования. При наличии лейкоцитурии во второй порции, что было выявлено у одного больного, проводилось ультразвуковое исследование почек, посев мочи на микобактерии туберкулеза (МБТ) и люминесцентная микроскопия мазков. 

Тщательно собирался эпидемический анамнез, в ходе которого было установлено, что ни один пациент ранее туберкулезом не болел, контактов с больными туберкулезом людьми и животными не имел, в семье детей с виражем пробы Манту не было. Все 14 регулярно проходили флюорографию, последнее исследование выполнялось менее года до обращения. 

Учитывая неэффективность предшествующей терапии, решено было в качестве антибиотика избрать спарфлоксацин по 200 мг дважды в день в течение 10 дней при уретрите и 20 дней — при уретропростатите. Выбор пал на спарфлоксацин, поскольку он: во-первых, бактерициден по отношению к хламидии, во-вторых, воздействует не только на активно делящиеся, но и на персистирующие микроорганизмы и, в-третьих, обладает высокой способностью приникать внутрь клетки. 

С целью нормализации процессов апоптоза назначался Индигал по 800 мг дважды в день в течение двух месяцев, поскольку именно этот период необходим для отмирания инфицированной хламидией клетки. Для улучшения отторжения слущенного эпителия, восстановления микроциркуляции и купирования воспаления больные принимали Канефрон®H по 50 капель четырежды в день в течение одного месяца. 

Окончательные результаты оценивались через 2 месяца после начала комплексной терапии. Учитывалась динамика жалоб, анализ секрета предстательной железы при нативной световой микроскопии и окрашенного по Грамму мазка (количество лейкоцитов, насыщенность лецитиновыми зернами, присутствие и вид микрофлоры), спермограмма, бактериологические исследования, анализ отделяемого уретры, ультразвуковое исследование простаты, исследование соскоба уретры и секрета простаты методом ПЦР, иммуноферментный анализ крови. 

При поступлении все 14 мужчин предъявляли жалобы на выделения из уретры — от скудных до обильных, учащенное мочеиспускание (у восьмерых — с резью), в том числе ночью, постоянную ноющую боль в промежности (у шестерых — с иррадиацией в мошонку), нарушение сексуальной функции. 

При первичном пальцевом ректальном исследовании у всех больных определялось нарушение тонуса простаты, ее болезненность, у 12 пальпировались плотные очаги. Губки уретры у всех были отечны и гиперемированы. В секрете простаты обнаруживали большое количество лейкоцитов (от 43,7 ± 9,2 до «подсчет невозможен»), число лецитиновых зерен было снижено. 

Всем пациентам был назначен комплекс этиопатогенетической терапии, описанной выше; всем рекомендовалось избегать нахождения на солнце, учитывая потенциальный фототоксический эффект спарфлоксацина, половой покой (или, в крайнем случае, использование презерватива), обильное питье. Все половые партнеры также проходили обследование и лечение в необходимом объеме. 

Клиническая эффективность проявлялась с 5,4 ± 0,2 дня и выражалась в уменьшении дизурии, боли и прекращении уретральных выделений. К моменту завершения антибактериального этапа терапии у 12 больных (85,7%) отмечалась полная санация секрета предстательной железы, а у оставшихся двух (14,3%) — существенное улучшение. Через 2 месяца только у одного пациента (7,1%) сохранялось умеренно повышенное число лейкоцитов в секрете простаты. Трансректальное ультразвуковое исследование, выполненное в эти же сроки, показало выраженную положительную динамику в отношении эхоструктуры и кровоснабжения предстательной железы. У всех больных наступило микробиологическое очищение — ни в окрашенных мазках, ни методом посева, ни методом ДНК-диагностики не была обнаружена какая-либо патогенная флора. Мы также не отметили отрицательного влияния апробируемой схемы на сперматогенез — качественные и количественные показатели эякулята не имели достоверных различий по сравнению с исходными. 

Переносимость лечения была хорошая. У одного пациента отмечались явления диспепсии при приеме препаратов натощак; прием после еды позволил избежать этой побочной реакции без снижения дозы или назначения дополнительной терапии. 

Таким образом, сочетание спарфлоксацина с индигалом способствует предотвращению персистенции внутриклеточных микроорганизмов и их диссеминации, что приводит к быстрому снижению общей популяции Ch. trachomatis. Канефрон®H обеспечивает купирование воспаления, диуретический эффект, ускоренную элиминацию продуктов распада и слущенного эпителия. Указанная комбинация в совокупности обеспечила клинико-бактериологическое излечение больных урогенитальным хламидиозом, резистентным к стандартной терапии, в 92,9% случаев. 
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Опубликовано в журнале «Лечащий Врач», #07/2008.