Прикорм в питании детей раннего возраста – современные представления
И. Я. Конь, А. И. Сафронова, Т. В. Абрамова 
ГУ НИИ питания РАМН, Москва 

По мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него дополнительных продуктов, обозначаемых за рубежом немецким термином «beikost». Под этим термином понимают все продукты, кроме женского молока и его заменителей, то есть плодоовощные соки и все разнообразие других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «продукты прикорма» (то есть плодоовощные и мясные пюре, каши, творог и др.). 

Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными факторами: 

• необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 месяцев) становится недостаточным; 

• целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка (табл.1); 

• необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника; 

• необходимостью приучения ребенка к многообразным вкусовым особенностям продуктов и блюд, обучению навыкам самостоятельного приема пищи, а также необходимостью социализации ребенка – переходу к «семейному столу». 
 

 
Срок введения первых продуктов прикорма определяется рядом физиолого-биохимических особенностей развития младенцев, прежде всего, степенью зрелости различных пищеварительных ферментов (амилазы, протеиназ и др.) и степенью проницаемости слизистой кишечника. Исходя из этого, установлено, что прикорм можно вводить не ранее 3-4 месяцев жизни ребенка, так как раннее введение прикорма чревато различными негативными последствиями: пищевой аллергией, запорами, диареей, срыгиванием. Раннее введение в питание ребенка злаковых продуктов прикорма, содержащих глютен, может послужить пусковым механизмом в развитии целиакии. Кроме того, существует ряд данных о возможной связи раннего введения прикорма у детей с развитием в последующем ожирения и сахарного диабета. Эти сведения требуют, однако, дополнительного подтверждения с позиции доказательной медицины. 

В то же время введение первого прикорма позднее 6-7 месяцев также может иметь ряд отрицательных последствий. Это приводит к задержке роста и созревания структуры и функций желудочно-кишечного тракта, к возникновению запоров, анемии; у детей может развиться дефицит цинка, меди, других микроэлементов, а также вероятны проблемы с адаптацией к пище более плотной, чем молоко, консистенции. 

Таким образом, с нашей точки зрения, при достаточной лактации у матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4-6 месяцев. Решение о введении прикорма мать должна принимать, посоветовавшись с врачом-педиатром, при этом необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка: скорость его роста, массу и длину тела, аппетит. 

Несколько лет назад на основании анализа мировой литературы и результатов собственных исследований были пересмотрены некоторые рекомендации по введению прикорма, ранее действовавшие в нашей стране. В первую очередь пересмотр коснулся сроков введения соков. Было показано, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, фруктовые соки не следует вводить в рацион ранее 4-го месяца жизни (то есть с 3-х месяцев). Более раннее введение соков нецелесообразно, поскольку оно не вносит сколько-нибудь значительный вклад в удовлетворение потребностей детей в витаминах и минеральных веществах, но в то же время нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений. Что касается ассортимента соков, то был сделан вывод, что первым можно рекомендовать яблочный сок, который характеризуется невысокой сенсибилизирующей активностью. Затем могут вводиться грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки, а на следующем этапе – черносмородиновый, вишневый и др. 

Изменения коснулись также сроков введения творога и яичного желтка. В отличие от прежних рекомендаций введения этих продуктов (с 2-3 месяцев), установлено, что раннее добавление творога как дополнительного источника белка нецелесообразно, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании, получают необходимое количество белка с женским молоком, а на искусственном – с его заменителями, поэтому творог следует вводить в рацион с 5-6 месяцев. Раннее введение яичного желтка нередко приводит к возникновению аллергических реакций у детей в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта, поэтому желток следует вводить в рацион детей старше 6 месяцев жизни. 

Важное место среди продуктов прикорма занимают кисломолочные продукты, которые служат не только источником многих необходимых ребенку пищевых веществ, причем в легко усвояемой форме, но и проявляют ряд других важных физиологических эффектов. 

На первое место здесь следует поставить их благоприятное влияние на кишечный микробиоценоз: кисломолочные продукты подавляют (по конкурентному механизму) рост патогенных микроорганизмов в толстом кишечнике. Этот эффект в сочетании со способностью кисломолочных продуктов стимулировать иммунный ответ младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты, поступающей в их составе, лежит в основе хорошо известного и широко используемого в России защитного эффекта кисломолочных смесей в отношении кишечных инфекций. Предполагают, что определенный вклад в антиинфекционное действие кисломолочных продуктов вносит их способность продуцировать особые антибиотики, в частности, низин (ацидофильные смеси), булгарикан (йогурты) и др. Что касается стимулирующего влияния кисломолочных продуктов на иммунный ответ, то его механизм включает, очевидно, активацию продукции некоторых регуляторов иммунного ответа, в частности, интерлейкинов и гаммаинтерферона в сочетании с усилением местного иммунного ответа энтероцитов, фагоцитоза и пролиферации лимфоцитов. 

Наряду с антиинфекционным действием, кисломолочные продукты благоприятно воздействуют на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции. 

Несомненным преимуществом кисломолочных продуктов перед их пресными аналогами является более высокая усвояемость молочного белка и несколько сниженный уровень лактозы, связанный с ее частичным расщеплением под влиянием соответствующих ферментов молочнокислых микроорганизмов в процессе брожения. 

Следует особо подчеркнуть, что введение в рацион детей первого полугодия жизни неадаптированных кисломолочных смесей может вызвать нарушения в азотистом метаболизме, кислотно-щелочном равновесии и явиться фактором риска возникновения заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта. В связи с этим специализированные неадаптированные кисломолочные смеси, основным представителем которых является детский кефир, можно вводить в питание детей не ранее 8 месяцев жизни. Более раннее введение детского кефира возможно лишь по индивидуальным показаниям (например, при необходимости коррекции двигательной функции кишечника или кишечного микробиоценоза). Полученные нами в самое последнее время данные о способности кефира вызывать у детей 6 месяцев диапедезные кровотечения в слизистой тонкого кишечника придают этой рекомендации особую убедительность. 

При введении прикорма необходимо соблюдать следующие принципы

• постепенность (любой продукт вводить в рацион, начиная с 1 чайной ложки, и постепенно, в течение нескольких дней, доводить его до необходимого объема); 
• внимание к ребенку (не вводить прикорм во время болезни); 
• терпение; 
• настойчивость (предлагать новый продукт ребенку несколько раз); 
• строгое соблюдение рекомендаций, содержащихся в этикеточных надписях. 

В последнее время значительно расширился ассортимент продуктов прикорма промышленного выпуска, которые могут с успехом использоваться в питании детей раннего возраста. Основными преимуществами продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются: 

• гарантированная химическая и микробиологическая безопасность; 
• гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения; 
• оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей; 
• высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма; 
• чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска, в том числе малодоступных в домашних условиях (как, например, экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудно разваривающиеся крупы – кукурузная, ржаная, просяная, ячменная – и смеси из нескольких круп, мясо индейки и др.). 

Таким образом, в питании малышей целесообразнее использовать продукты и блюда прикорма промышленного, а не домашнего приготовления. 

Продукты промышленного производства для детского питания изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам и с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают биологически активными веществами (витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей, в том числе таких распространенных форм дефицита, как недостаток железа, кальция, витамина С, йода и других. Продукты и блюда прикорма герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре. Как правило, продукты и блюда прикорма промышленного выпуска не требуют варки, а нуждаются только в разогревании или разведении водой или молоком, что значительно облегчает труд матерей и/или работников детских учреждений. Их использование позволяет создавать оптимальный рацион питания для ребенка вне зависимости от сезонных колебаний ассортимента плодов и овощей. 

Поскольку ассортимент таких продуктов и блюд в настоящее время чрезвычайно широк, представляется необходимым рассмотреть особенности их состава и свойств и сформулировать рекомендации по их использованию в питании малышей. 

1. Продукты прикорма промышленного выпуска в питании детей раннего возраста 

Важное место среди различных видов продуктов прикорма принадлежит продуктам на зерновой основе – кашам – по принятой в России терминологии. Эквивалентом этого термина за рубежом служит понятие «cereal» (злаковые). Каши принадлежат к числу традиционных и излюбленных в нашей стране блюд, которые входят в рацион жителей всех возрастов и регионов. 

Все виды каш, как молочных, так и безмолочных, в настоящее время широко представлены на российском рынке. При этом наиболее распространенными являются инстантные каши. Для приготовления блюда из таких смесей достаточно добавить к сухому порошку предварительно прокипяченной тёплой воды (если каша молочная) или молока (если каша безмолочная) и тщательно перемешать. Инстантные каши (и молочные, и безмолочные), как правило, обогащены основными витаминами (А, Е, С, Bl, В2, Вб, В12, РР и др.), а также во многих случаях кальцием, железом, йодом и пр. Во многие виды молочных и безмолочных каш добавляют сухие порошки из фруктов {яблок, слив, бананов, ягод и др.) и орехов, а также мед, какао, йогурт, натуральные ароматизаторы, ванилин. Эти добавки существенно улучшают вкус каш и делают их более привлекательными для малышей. 

Помимо каш, в нашей стране и за рубежом выпускается так называемое растворимое печенье, которое очень близко по своим свойствам к кашам. Такое печенье легко размягчается в воде или молоке, превращаясь при этом практически в кашу, которую можно давать младенцам. Для детей 8-11 месяцев изготовляются специализированные каши типа мюсли, которые содержат орехи, сухофрукты, зерновые, хлопья из круп, что помогает обучить ребенка жевать. 

В последнее время получили распространение «готовые каши» – оригинальные консервированные продукты, сочетающие в себе ингредиенты из 3-х видов продуктов: молока, круп и фруктов (молочные) или из 2-х видов: круп и фруктов (безмолочные). Вследствие этого пищевая ценность «готовых каш» повышается за счет взаимного дополнения нутриентов молока и круп пищевыми веществами фруктов. Этот продукт фасуют в стеклянные баночки и затем подвергают стерилизации. Примерами могут служить каши и кашицы (с более жидкой консистенцией} фирмы Валио (Финляндия), каши «Нестле» («Рисовая каша с яблоками и манго», «Каша из сухарей с яблоками» и др.), а также каши «ХиПП» («Зерновая каша с яблоками и бананами», «Каша из цельного риса с фруктами» и др.). 

2. Консервы на мясной и растительно-мясной основе 

Мясные консервы для детского питания по составу их компонентов можно разделить на «чисто» мясные и консервы на растительной основе с добавлением мяса. При этом они существенно различаются по компонентному составу, консистенции, степени измельчения и другим свойствам. По степени измельчения мясные и мясо-растительные консервы дифференцированы с учетом возраста ребенка и разделяются на консервы для трех этапов (или стадий): для детей до 6 месяцев (1-я стадия), от 6 до 9 месяцев (2-я стадия) и для детей старше 9 месяцев (3-я стадия). Консервы 3-ей стадии часто содержат мясо и овощи в виде мелких кусочков. Пюреобразные и крупноизмельченные консервы отличаются от гомогенизированных не только степенью измельчения, но и наличием в них специй. В крупноизмельченных консервах вместо крахмала допускается использование рисовой или манной крупы, макаронных изделий, шире используются специи. 

«Чисто» мясные консервы представляют собой измельченное в различной степени мясо (говядина, свинина, баранина, телятина, мясо ягненка, кур, индеек и др.), к которому добавляются соответствующий мясной бульон, сливочное или растительное масла, формообразователи (крахмал, мука), лук, соль. 

Консервы на растительной основе с мясом представляют собой готовые блюда прикорма, в состав которых входят растительные компоненты и мясо, которое в большинстве импортных, а в последние годы – и отечественных растительно-мясных консервов составляет не более 10-15%. При их изготовлении в качестве сырья используют следующие ингредиенты: 

• овощи (картофель, морковь, белокочанную или цветную капусту, кабачки, тыкву, свеклу, зеленый горошек, фасоль, репчатый лук и др.);
• крупы (рисовую, гречневую, манную, овсяную, ячневую, кукурузную и др., макаронные изделия); 
• мясо (те же виды, что и в «чисто» мясных консервах, а для детей с пищевой аллергией – конину и в самое последнее время – оленину); 
• растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, рапсовое); 
• животные жиры (масло коровье, жир топленый свиной или куриный); 
• изолят соевого белка. 

В качестве вкусо-ароматических и структурообразующих добавок используют крахмал, томатную пасту, экстракты укропа, петрушки, сельдерея и др. 

В мясо-растительных консервах, выпускаемых за рубежом, наряду с традиционными для России используют такие овощи, как капуста брокколи, шпинат, брюква, бобовые (зеленый горошек, фасоль и др.). В некоторые мясо-растительные консервы добавляют сухой порошок чеснока. 

Жировой компонент растительных консервов с мясом, как правило, представлен растительными маслами, чаще всего кукурузным, соевым или смесью растительных масел, обеспечивающих обогащение консервов незаменимыми полиненасыщенными жирными кислотами (линолевой и линоленовой). 

Для улучшения вкусовых качеств в зарубежных консервах применятся более широкий ассортимент зелени и специй, чем в отечественных (гвоздика, экстракты сельдерея и базилика, чабрец, укроп, петрушка, сладкий, белый перец и др.). В то же время многие западные фирмы, например, такие как Гербер (США), Хайнц (США/Италия) и другие изготовляют консервы без добавления соли, обеспечивая вкус продуктов добавлением в консервы томатов, пряных овощей и специй, разрешенных в питании детей. Некоторые фирмы обогащают мясо-растительные консервы йодом, вводя в них йодированную соль. 

В настоящее время на отечественном рынке представлены новые виды готовых продуктов прикорма – детские супчики (сухие инстантные и гомогенизированные консервы) на растительной и растительно-мясной основе, которые могут быть использованы как в качестве продуктов прикорма у детей первого года жизни, так и в питании малышей постарше. 

Мясные консервы могут служить источником животного белка (5-15 г/100 г), а также жира (3-12 г/100 г), витаминов В12 и железа. Пищевая ценность мясо-растительных консервов суммирует пищевую ценность отдельных компонентов (мяса, растительного и животного жиров, овощей и круп). К указанным выше нутриентам, содержащимся в мясе, добавляются новые из овощей и круп. Например, капуста белокочанная обогатит консервы аскорбиновой кислотой и фолацином, морковь – бета-каротином, крупы – углеводами, растительными волокнами, витаминами группы В и др. 

3. Консервы на растительно-рыбной основе. 

Рыба, наряду с мясом, является необходимым продуктом прикорма. В качестве основного источника рыбы в питании младенцев должны служить консервы промышленного выпуска. 

В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом выпускаются в основном не «чисто» рыбные, а рыбо-растительные консервы – готовые блюда прикорма, которые содержат 10%-20% рыбы в сочетании с растительными компонентами. В качестве рыбной основы используют рыбу океанического лова (хек, треску, пикшу, лосось, камбалу, пеленгас, минтай) и речную (судак, форель, толстолобик, карп садкового разведения). Консервы включают также овощи (картофель, морковь, томаты, лук, небольшое количество зелени; бобовые: зеленый горошек, фасоль), крупы (кукурузную и манную, рис), макаронные изделия, растительные масла (пальмовое, кукурузное, подсолнечное). С целью повышения количества белка и биологической ценности белкового компонента консервов некоторые фирмы включают в их состав изолят соевого белка, сухое молоко, сливки или творог. Рыба служит источником легкоусвояемого белка, жира, витаминов В2, В12, РР, железа, а также цинка, меди, магния, а морская рыба – йода и фтора. Жиры рыб отличаются высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, в том числе группы омега-3. Эти жирные кислоты необходимы для построения сетчатки глаза, выработки целого ряда биологически активных веществ, участвующих в регуляции обмена веществ и др. 

Несмотря на высокую пищевую ценность, рыба относится к числу продуктов – носителей облигатных аллергенов и должна вводиться в рацион с осторожностью, в особенности детям из группы риска по пищевой аллергии. 

Рыбо-растительные консервы бывают различной степени измельчения: пюреобразные – размер частиц не должен превышать 1,5 мм (допускается до 20% частиц размером до 3 мм) – для детей с 8-9 месяцев жизни; крупно-измельченные – для детей с 11-12 месяцев, а также кусочками – для детей с 12-18 месяцев жизни. Их расфасовывают в стеклянные банки небольшой емкости (100-200 г). В последние годы на нашем рынке представлены новые блюда прикорма – специализированные продукты детского питания «BLEDICHEF», выпускаемые фирмой «Bledina sa» /B.S.A./ группы «Данон» (Франция). Этот новый тип готовых блюд для детей первого года жизни представляет собой комбинированное блюдо, включающее продукты разных групп: овощи, рыбу или мясо, растительные и сливочные масла, обезжиренное молоко, сливки, яйца, сахар, лактозу, лимонный сок. Блюдо приготовлено на пару при ультраскоростной стерилизации при 135°С в течение нескольких секунд, что обеспечивает сохранность витаминов, вкуса и аромата. Продукт упакован в пластмассовые формы – тарелочки с запаянной пластмассовой крышкой и внутренней крышкой из металлизированной фольги массой нетто 230г. Перед употреблением продукт разогревается в СВЧ печи или в кастрюле с кипящей водой. 

Рыбо-растительные консервы необходимо добавлять в рацион не ранее 8-9 месяцев жизни, 1-2 раза в неделю. Вводить рыбу следует постепенно, начиная с 1/2 чайной ложки и за 4-5 кормлений (2 раза в неделю в течение 2-3 недель) доводить до необходимого объема (100-150 г в 11-12 месяцев). Детям в возрасте 9-10 месяцев рыбо-растительные консервы следует давать вместо мясного блюда. К концу первого года их можно назначать дополнительно к мясным блюдам. Например, в обед мясное блюдо, а на ужин – рыбо-растительные консервы. 

Вместе с тем не вызывает сомнений, что продукты и блюда домашнего приготовления без использования жесткой технологической обработки, необходимой при изготовлении консервов и концентратов промышленного выпуска, по своим органолептическим свойствам, сохранности ряда минорных нутриентов, адекватности физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка, напротив, превосходят продукты промышленного выпуска. 

В связи с этим по мере физиологического и метаболического созревания детей, формирования у них надежных систем обеспечения защиты от инфекционных агентов и химически вредных факторов продукты и блюда промышленного выпуска должны постепенно замещаться блюдами, изготовленными в домашних условиях или на пищеблоках детских учреждений с соблюдением всех необходимых санитарных требований.
«Доктор.Ру». Журнал современной медицины, выпуск 2006-01