Эффекты комбинированной липидной терапии при сахарном диабете 2-го типа
Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus

Авторы: Группа, выполнявшая исследование ACCORD (The ACCORD Study Group)

Доложены на сессии Американской Коллегии Кардиологов и опубликованы в Медицинском Журнале Новой Англии* данные анализа эффективности добавления фенофибрата к терапии статином (симвастатином) у больных диабетом в испытании ACCORD. 

Считается, и довольно давно, что фенофибрат (в России сейчас это Трайкор) целесообразно применять у людей (в том числе и больных диабетом) с высокими триглицеридами и низким холестерином липопротеинов высокой плотности. Результаты испытания ACCORD соответствуют этому старому, вошедшему в рекомендации положению, но не больше. Оказалось, что в целом у больных диабетом фенофибрат ничего не добавляет к действию умеренно эффективного статина. Кроме того, выявлена настораживающая тенденция к вреду у женщин.

Приводим резюме соответствующей публикации. 

«Предпосылки.
Мы изучили, уменьшит ли риск сердечно-сосудистого заболевания у больных с сахарным диабетом второго типа с высоким риском сердечно-сососудистого заболевания комбинированная липидная терапия статин плюс фибрат в сравнении с монотерапией статином.  

Методы. 
Мы случайным образом распределили 5518 пациентов с диабетом 2-го типа, которые «в открытую» лечились симвастатином, к получению замаскированных фенофибрата или плацебо. Первичным исходом было первое возникновение нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта, или смерти от сердечно-сосудистых причин. Средняя продолжительность наблюдения была равна 4.7 годам. 

Результаты.
Частота первичного исхода в год была 2.2% в группе фенофибрата и 2.4% в группе плацебо (отношение рисков в группе фенофибрата 0.92, 95% доверительный интервал [ДИ] 0.79-1.08, р=0.32). В отношении никакого из вторичных исходов между двумя группами также не было достоверной разницы (таблица, рис.1). 

 

 Частота случаев смерти в год была 1.5% в группе фенофибрата и 1.6% в группе плацебо (отношение рисков 0.91, 95%ДИ 0.75-1.10, р=0.33). Анализ в заранее запланированных подгруппах выявил гетерогенность эффекта лечения в зависимости от пола, с пользой у мужчин и возможным вредом у женщин (р=0.01 для взаимодействия) (рис. 2), а также вероятную связь эффекта с липидной подгруппой с возможной пользой у пациентов с высокими исходными триглицеридами и низким исходным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (р=0.057 для взаимодействия).  
 
Заключение. 
По сравнению с применением одного симвастатина комбинация фенофибрата и симвастатина не уменьшила частоты фатальных сердечнососудистых событий, нефатальных инфарктов миокарда, или нефатальных инсультов. Эти результаты не поддерживают рутинное использование комбинированной терапии фенофибратом и симвастатином для снижения сердечнососудистого риска у больных диабетом 2-го типа с высоким риском». 
 
Таблица. ACCORD. Первичные и вторичные исходы

 

  
 
Рис.1
 
  
 
Рис.2 
 
Некоторые дополнительные сведения из публикации

«В этом испытании проверяли гипотезу, что использование фенофибрата для повышения холестерина липопротеино высокой плотности (ЛВП) плазмы и снижения триглицеридов плазмы у больных диабетом 2-го типа, уже получающих терапию симвастатином, приведет к дополнительной сердечнососудистой пользе по сравнению с терапией одним симвастатином. Однако частоты первичного исхода не различались достоверно между группой фенофибрата и плацебо во время 4.7 лет лечения и наблюдения. 

В проанализированных подгруппах только пол достоверно взаимодействовал с лечением: мужчины вроде бы получали пользу от терапии фенофибратом, тогда как среди женщин имелась тенденция к вреду (рис. 2)

Имели место основания для предположения о гететрогенности [эффекта фенофибрата] в зависимости от исходного уровня липидов: представляется, что пациенты с уровнями триглицеридов, находившиеся в высшей трети распределения и уровень холестерина ЛВП в низшей трети распределения (мы назвали эту подгруппу подгруппой с дислипидемией, получали пользу от фенофибрата, а остальные пациенты – нет. 

Средний исходный холестерин ЛВП в этой подгруппе был равен 0.76 ммоль/л, а медиана уровней триглицеридов была 3.21 ммоль/л. Тогда как у остальных пациентов средний уровень ХСЛВП был 1.03 ммоль/л, а медиана уровня триглицеридов — 1.63 ммоль/л. В подгруппе дислипидемии за 4 месяца у принимавших фенофибрат уровень ХСЛВП повысился на 12.9%, а триглицеридов снизился на 35%. У остальных пациентов уровень ХСЛП повысился на 7.3%, а триглицеридов снизился на 24.1%.

Результат в этой подгруппе согласуется с положениями современных руководств, в которых содержится рекомендация использовать специфическое лечение, если гипертриглицеридемия и низкий холестерин ЛВП сохраняются, несмотря на терапию статином».

Источник: The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010. Published on March 14, 2010, updated on March 18, 2010, at NEJM.org
(Постоянный адрес публикации http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1001282)