Резюме консенсуса Маастрихт III-2005
Рекомендации по лечению инфекции Helicobacter pylori
 
Консенсус, состоявшийся в 2005 году в Маастрихте, обсуждал три группы вопросов:
1.      Кого лечить?
2.      Как диагностировать и лечить инфекцию H. pylori?
3.      Профилактика рака желудка путем эрадикации H. pylori.
 
Кого лечить?

Абсолютные («строго рекомендованные») показания к эрадикации H. pylori:
-        Язва двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обострения (активная) или нет, включая осложненную язвенную болезнь
-        МАLT-лимфома
-        Атрофический гастрит
-        Состояние после резекции по поводу рака
-        Наличие родственников первой степени родства, больных раком желудка
-        Желание пациента (после подробной консультации с его врачом)

Диспепсия

Предлагается выделять «необследованную» и «обследованную» диспепсию. В развитых странах, где частота инфицированности H. pylori низкая (менее 20%), лечение «необследованной» диспепсии варьирует. В развивающихся странах, где патогенная роль H. pylori растет, рекомендована тактика «выполни тест и лечи». Последнее относится к взрослым в возрасте до 45 лет, обращающихся к врачу первичного звена с персистирующей диспепсией, кроме
1)      лиц с преобладанием симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),
2)      употребляющих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и
3)      при наличии «тревожных» жалоб.
Доказано, что у лиц, не принадлежащих к группе риска онкологических заболеваний, принцип «выполни тест и лечи» столь же эффективен, как эндоскопия, но имеет более низкую стоимость и, вероятно, эффективнее, чем кислотоснижающая терапия. Неязвенная диспепсия предполагается у большинства больных с диспепсией при отсутствии патологии при эндоскопии и без преобладания симптомов рефлюкса.
 Рекомендации
-        Пациентам с «необследованной» диспепсией рекомендован подход «выполни тест и лечи» H. pylori.
-        Эрадикация H. pylori целесообразна при подтвержденной инфицированности и «обследованной» диспепсии.
-        Стратегией выбора у всех взрослых пациентов с функциональной диспепсией в популяциях с высокой частотой инфицированности является принцип «выполни тест и лечи» H. pylori.
-        В регионах с низкой частотой (менее 20%) распространенности H. pylori подход «выполни тест и лечи» малоэффективен; в этом случае возможны как стратегия «выполни тест и лечи», так и эмпирическая кислотоснижающая терапия.

ГЭРБ

Обсуждается связь между H. pylori и рефлюкс-эзофагитом.
В рандомизированных контролированных исследованиях частота рецидивов ГЭРБ после эрадикации H. pylori соответствует таковой после плацебо (83% в обеих группах), и лечение инфекции H. pylori не влияло на эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП).
У большинства H. pylori-позитивных больных с ГЭРБ обнаруживается гастрит с преобладающим поражением тела желудка. Эрадикация H. pylori в этой группе устраняет воспаление слизистой и обеспечивает регрессию атрофии желез тела желудка. Эрадикация H. pylori не ухудшает рефлюкс и не ведет к увеличению поддерживающей дозы, что указывает на ее целесообразность при ГЭРБ.
 Выводы и рекомендации
-        Эрадикация H. pylori не вызывает ГЭРБ.
-        Глубокое угнетение кислотопродукции способствует развитию гастрита с преобладающим поражением тела желудка и может ускорять процесс развития атрофического гастрита.
-        Эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может вести к регрессии атрофии.
-        Причина отрицательной связи между распространенностью инфекции H. pylori и ГЭРБ в Азии остается неизвестной.
-        В странах Запада эрадикация H. pylori не влияет на результаты антисекреторной терапии ИПП при ГЭРБ. Рутинные тесты на H. pylori при ГЭРБ не рекомендуются; они нужны лишь пациентам, получающим длительную поддерживающую ИПП-терапию.
 H. pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
H. pylori и НПВП являются независимыми факторами возникновения как пептических язв, так и язвенных кровотечений. Почти все пептические язвы обусловлены этими двумя факторами. В группе высокого риска на фоне приема НПВП эрадикация H. pylori не предотвращает повторных язвенных кровотечений и не улучшает репарации язв.
Прекращение всех исследований в области использования ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) связано с их недавно опубликованными побочными эффектами.
 Выводы и рекомендации
-        Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно принимающих НПВП, не обеспечивает полную профилактику НПВП-ассоциированной язвенной болезни.
-        Для профилактики пептических язв и/или кровотечений пациентов перед лечением НПВП следует обследовать на H. pylori и при положительных результатах теста назначить эрадикационную терапию.
-        Пациентов, длительно принимающих аспирин, при возникновении кровотечения следует обследовать на H. pylori. При положительных результатах теста проводится эрадикация.
-        Для профилактики повторных кровотечений на фоне длительного приема НПВП у лиц с пептическими язвами / язвенными кровотечениями в анамнезе поддерживающая терапия ИПП оказалась более эффективной, чем эрадикация H. pylori.

Патология других органов

58% больных идиопатической тромбоцитопенией (ИТП) являются инфицированными H. pylori. Связь между H. pylori и ИТП заключается в существенном увеличении количества тромбоцитов после эрадикации H. pylori примерно у половины больных. Это обусловлено перекрестной реактивностью поверхностных антигенов тромбоцитов и H. pylori.
Если не удается идентифицировать этиологию железодефицитной анемии при недостаточных запасах железа в организме, обсуждаются дополнительные невыясненные причины такого уменьшения, - в частности, связь H. pylori-ассоциированного гастрита и железодефицитной анемии при отсутствии пептической язвы.
 Выводы и рекомендации
-        Инфекцию H. pylori следует заподозрить и лечить у пациентов с идиопатической тромбоцитопенией и железодефицитной анемией невыясненного генеза.

Как диагностировать и лечить?

Диагностика перед лечением
Активно обсуждалась роль неинвазивных тестов (кроме дыхательного теста с мочевиной (ДТМ)).
Доказано, что серологические исследования могут рассматриваться как диагностические тесты в таких ситуациях: кровоточащие язвы, атрофия слизистой желудка, MALTома и прием ИПП и антибиотиков. Так, ИПП обусловливают ложно-отрицательные результаты всех тестов, за исключением серологических, поэтому их прием надо прекращать не позднее 2 недель до обследования. Тем не менее, подчеркивалось, что ни экспресс-тесты, ни определение антител к H. pylori в моче или слюне не играют роли при выборе лечения инфекции H. pylori.
А вот stool-тест (определение антигена H. pylori в кале) считают приемлемым для диагностики инфекции H. pylori наравне с ДТМ, особенно при следовании принципу «выполни тест и лечи».
Достаточным основанием для начала терапии является положительный быстрый уреазный тест при первичной эндоскопии у пациентов, которых ранее не обследовали и не лечили.
Обоснован посев H. pylori для определения чувствительности культуры к кларитромицину перед назначением терапии первой линии с этим антибиотиком. Посев целесообразен в регионах или популяциях, где резистентность к кларитромицину превышает 15–20%, а также после двух неэффективных курсов лечения.
Важен и мониторинг первичной резистентности к антибиотикам в референтных лабораториях. Если чувствительность к кларитромицину с соблюдением указанных условий определить невозможно, то применять этот антибиотик нельзя (на метронидазол это правило не распространяется).

Как лечить?
Схемы тройной терапии по-прежнему относятся к первой линии лечения и включают
-        ИПП в стандартных дозах,
-        кларитромицин по 500 мг и
-        амоксициллин по 1 г.
Все препараты употребляют 2 раза в день, если резистентность к кларитромицину в регионе ниже 20%. Амоксициллин обладает преимуществом перед метронидазолом и рекомендован в областях с резистентностью к метронидазолу более, чем в 40% случаев.Доказана несколько более высокая эффективность 14-дневной терапии по сравнению с 7-дневной, но с позиции «стоимость/эффективность» более длительный курс нерационален во многих странах.
В качестве альтернативной схемы первой линии допустима квадритерапия с препаратами висмута; эта же схема  остается оптимальной для терапии второй линии. Если нельзя назначать препараты висмута, рекомендуют тройную терапию ИПП, амоксициллином (или тетрациклином) и метронидазолом.
Как и ранее, лечение после двух неэффективных курсов терапии требует определения чувствительности к антибиотикам.
Наблюдение после лечения
После эрадикации H. pylori обследование пациентов по-прежнему требует выполнения дыхательного теста с мочевиной, а при невозможности - лабораторного stool-теста, желательно с использованием моноклональных антител, не ранее, чем через 4 недели после окончания эрадикационной терапии.
Для выбора лечебных подходов не оправдана идентификация факторов патогенности H. pylori и полиморфизма организма хозяина.
Инфекция H. pylori и риск рака желудка:
возможность профилактики
Инфекция H. pylori как главная причина хронического гастрита инициирует последовательность патологических изменений, ведущих к атрофическому гастриту, метаплазии, дисплазии и раку. У лиц, инфицированных H. pylori, доказано повышение риска обоих типов рака желудка (не кардии) - интестинального (кишечного) и диффузного. Анализ отдаленных результатов выявил значительно более высокую частоту рака желудка среди H. pylori-инфицированных пациентов по сравнению с неинфицированными. Среди инфицированных выше и частота вторичных опухолей после эндоскопической резекции раннего рака. Таким образом, инфекция H. pylori является наиболее частым доказанным фактором риска некардиального рака желудка.
Риск рака желудка (по сравнению со всеми инфицированными H. pylori) растет при наличии cagA-положительных штаммов. Факторы, способствующие развитию рака желудка, включают:
-        отягощенный семейный анамнез,
-        социально-экономический статус, географические особенности;
-        аутоимунные реакции (H. pylori может быть пусковым фактором развития аутоимунного гастрита у части больных пернициозной анемией);
-        экспозицию нитратов/нитритов/нитрозосоединений (у больных сахарным диабетом І типа);
-        питание (соль, маринады, красное мясо и курение);
-        фармакологические факторы (продолжительное угнетение кислотопродукции).
Т.о., риск рака желудка определяется факторами вирулентности бактерий, генетическими особенностями организма хозяина и факторами окружающей среды.
Эрадикация предотвращает развитие атрофического гастрита и кишечной метаплазии, т.е. пренеопластических изменений слизистой желудка. Возможность уменьшения риска рака желудка за счет эрадикации H. pylori иллюстрируется следующими фактами:
-        профилактический эффект эрадикации H. pylori проявляется в уменьшении частоты рака желудка в группе очень высокого риска;
-        в нескольких рандомизированных контролированных исследованиях после эрадикации H. pylori доказана регрессия или замедление прогрессирования предраковых поражений по сравнению с контрольной группой;
-        существенное уменьшение частоты рака желудка выявлено в группе без пренеопластических поражений.
Вывод: эрадикация H. pylori потенциально уменьшает риск развития рака желудка. Оптимальным для эрадикации периодом является предшествующий развитию пренеопластических поражений (атрофии и кишечной метаплазии). Для разработки глобальной стратегии профилактики рака желудка необходим поиск новых подходов к терапии.
  Источник: Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection. Business Briefing: European Gastroenterology Review. — 2005. -  P. 59-62.