Рекомендации ESC1/EASD2 2007 г.: тактика ведения больных с сердечной недостаточностью, аритмиями, патологией периферических сосудов и цереброваскулярными заболеваниями при наличии сахарного диабета
Согласно руководству ESC, диагноз «сердечная недостаточность» должен основываться на совокупности клинических симптомов СН и признаков дисфункции миокарда. В клинической практике в течении СН обычно выделяют систолическую (проявляющуюся нарушенной способностью выброса крови из ЛЖ) и диастолическую (патологию наполнения ЛЖ в связи с нарушениями его расслабления) дисфункцию.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – предпочтительный метод выявления кардиальной дисфункции. Необходимым условием для постановки диагноза систолической дисфункции является определение фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Нарушение расслабления ЛЖ, диастолическое растяжение или диастолическая ригидность считаются ЭхоКГ-симптомами диастолической дисфункции, обнаруживаемыми при нормальной или слегка нарушенной систолической функции ЛЖ. Использование ЭхоКГ, включающей допплеровский метод визуализации тканей, важно для определения дисфункций миокарда как у пациентов с СД, так и у недиабетиков.

Главными причинами СН являются артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). К другим факторам, влияющим на развитие этого синдрома, можно отнести курение, избыточный вес, отсутствие физической активности, наличие СД типа 2, а также плохой глюкометаболический контроль, проявляющийся высоким уровнем глюкозы натощак и повышенной концентрацией гликолизированного гемоглобина (HbA1c). 

Эпидемиология

Общая частота встречаемости сердечной недостаточности и нарушений метаболизма глюкозы

Показатели общей заболеваемости СН варьируют в различных исследованиях. У мужчин-шведов этот показатель равняется 0,6-6,2% и положительно коррелирует с возрастом. Такая же частота заболеваемости наблюдалась у мужчин и женщин, участвовавших в Роттердамском (Rotterdam Study) и Рейкьявикском (Reykjavik Study) исследованиях. 

Намного меньше данных об общей заболеваемости СН среди диабетиков. Результаты недавно проведенного масштабного исследования (Reykjavik Study) по изучению общей заболеваемости СД и СН показали, что она составляет 0,5% у мужчин и 0,4% у женщин и положительно коррелирует с возрастом. Таким образом, наблюдается строгая зависимость между СД и развитием СН. 

Частота впервые выявленной сердечной недостаточности и нарушений метаболизма глюкозы

По результатам исследования, выполненного британскими учеными, среди амбулаторных пациентов первичная заболеваемость СН составляет около 4:1000 пациенто-лет и увеличивается с возрастом. Сходные данные были получены в исследовании, проведенном в Финляндии. 

Сведений о частоте впервые выявленных случаев СН с сопутствующим СД еще меньше. По данным Фремингемского исследования по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (Framingham Heart Study), в котором наблюдение за больными длилось в течение 18 лет, заболеваемость СН была в 2 раза выше у мужчин и в 5 раз – у женщин, страдающих СД, по сравнению с пациентами без СД. Результаты исследования, проведенного в Италии, показали, что в общей популяции лиц пожилого возраста первичная заболеваемость СД у больных с СН составляет 9,6% в год.

Прогностическое значение

При одновременном наличии СД и СН прогноз неблагоприятен. Кроме того, СД является важным негативным прогностическим фактором кардиоваскулярной смертности у пациентов с дисфункцией ЛЖ вследствие ИБС. Результаты исследования общей популяции Рейкьявика (Reykjavik Study) показали достоверное снижение выживаемости больных при наличии у них СН и нарушений обмена глюкозы; такая закономерность сохранялась даже после анализа с учетом факторов кардиоваскулярного риска и наличия ИБС. Эти данные свидетельствуют о плохом прогнозе у пациентов с СД и сопутствующей СН.

Лечение

Клинические испытания по оценке эффективности лечения СН у диабетиков малочисленны либо вообще не проводились. Поэтому данные об эффективности применения тех или иных лекарственных средств были получены с помощью анализа подгрупп пациентов с СД из различных исследований по изучению СН. Недостатком подобного анализа является отсутствие во многих случаях детальной информации относительно статуса больных СД и их лечения. Большинство результатов указывают на пропорционально сравнимую эффективность терапии у пациентов с СД и без такового. Традиционное лечение СН у диабетиков включает использование диуретиков, ИАПФ и БАБ, что отображено в различных руководствах. Кроме того, предполагают, что тщательный метаболический контроль оказывает благоприятное влияние на лечение СН у больных СД.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИАПФ показаны как при бессимптомной дисфункции миокарда, так и при клинически проявляющейся СН, поскольку они купируют симптомы и снижают риск летального исхода. ИАПФ эффективны в лечении умеренной или тяжелой СН (табл. 1) у пациентов с СД и без такового, что было подтверждено в нескольких научно значимых исследованиях по изучению СН, включавших большие подгруппы больных СД. В ходе исследования дисфункции ЛЖ SOLVD (Studies of LV Dysfunction) продемонстрирована одинаковая эффективность лечения эналаприлом пациентов с нарушенной функцией ЛЖ как при СД, так и без него. В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) снижение смертности у диабетиков было по крайней мере таким же, как и у больных без СД, при сравнении применения высоких и низких доз лизиноприла. Результаты испытаний GISSI 3 (The third Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell,Infarto miocardico) и SAVE (the Survival and Ventricular Enlargement) показали благоприятное влияние ИАПФ на снижение смертности больных СД после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). 

У лиц с СД, получающих сахаропонижающие препараты, отмечены случаи гипогликемии после терапии с использованием ИАПФ. По этой причине у подобных больных необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в плазме крови в начале лечения ИАПФ. 

Рекомендации. ИАПФ рекомендованы в качестве препаратов первой линии у пациентов с СД и дисфункцией ЛЖ независимо от наличия симптомов СН (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

С целью снижения смертности больных с СН в качестве альтернативного лечения по отношению к ИАПФ можно использовать БРА. У лиц с клинически проявляющейся СН целесообразна комбинированная терапия этими препаратами. 

Не проводились исследования по изучению эффективности применения БРА у больных с одновременными СД и СН, однако анализ подгрупп пациентов с СД в больших клинических исследованиях показал сравнимую эффективность БРА и ИАПФ.

Рекомендации. БРА и ИАПФ обладают сходной эффективностью в лечении СН. БРА можно использовать в качестве альтернативных препаратов или в комбинации с ИАПФ (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

Бета-адреноблокаторы

БАБ уменьшают воздействие свободных жирных кислот на миокард и таким образом влияют на метаболизм у пациентов с СД типа 2. До настоящего времени не проводилось исследований, направленных исключительно на оценку применения бета-блокаторов у больных с одновременными СД и СН. Анализ подгрупп в больших исследованиях по изучению СН показал, что БАБ снижают смертность и уменьшают выраженность симптомов при тяжелой СН одинаково эффективно как у больных СД, так и у недиабетиков. Поскольку показатель смертности значительно выше в группе лиц с СН и сопутствующим СД по сравнению с пациентами без СД, количество больных, которых нужно пролечить для того, чтобы спасти одну жизнь, в группе диабетиков меньше. На основании данных анализа подгрупп больных СД в клинических исследованиях в качестве препаратов первой линии у пациентов с одновременными СН и СД могут быть рекомендованы следующие бета-блокаторы:

— метопролол (MERIT-HF, Metopropol Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure),
— бисопролол
(CIBIS II, Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II),
— карведилол
(COPERNICUS, Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival; COMET, Carvedilol оr Metopropol European Trial).

Рекомендации. Такие БАБ, как метопролол, бисопролол и карведилол, рекомендованы в качестве препаратов первой линии у пациентов с СД, страдающих СН (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

Диуретики

Диуретики необходимы для купирования симптомов, связанных с задержкой жидкости в организме. Следует отметить, что эти лекарственные средства нельзя использовать в слишком высоких дозах, поскольку они индуцируют нейрогормональную активацию. Хотя исследования, позволившие бы достоверно оценить применение диуретиков именно у больных с одновременными СН и СД, не проводились, в лечении таких пациентов рекомендуют отдавать предпочтение петлевым диуретикам перед другими препаратами этой группы, обладающими потенциальным негативным действием на глюкометаболический статус.

Рекомендации. Диуретики, в особенности петлевые, необходимы для эффективного симптоматического лечения больных СД, у которых наблюдается задержка жидкости по причине СН (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С).

Антагонисты альдостерона

Включение в терапию АА показано у пациентов с тяжелыми формами СН и положительно влияет на их выживаемость. Однако специальные исследования по применению этих препаратов у больных с одновременными СД и СН не проводились. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы следует назначать с осторожностью, с учетом показателей функции почек и уровня калия, поскольку у лиц с одновременными СД и СН довольно часто встречается нефропатия. 

Рекомендации. АА могут быть использованы как дополнительные препараты при лечении ИАПФ, БАБ и диуретиками у пациентов с тяжелой СН (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С).

Сахаропонижающие препараты и модуляторы метаболизма

Инсулин

Основной эффект инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы кровы, также его влияние может проявляться усилением кровообращения в миокарде, снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и умеренным увеличением сердечного выброса. На сегодня применение инсулина у пациентов с одновременными СД и СН является дискуссионным вопросом. Показано, что инсулин положительно влияет на функцию миокарда, однако его применение ассоциируется с повышенной смертностью. Для определения специфической роли инсулина не только как сахаропонижающего средства у больных с одновременными СД и СН необходимы дальнейшие исследования. В целом считается, что тщательный метаболический контроль оказывает благоприятный эффект у пациентов с СН, страдающих СД, но эта гипотеза не подтверждена в проспективных клинических исследованиях.

Тиазолидинедионы

Тиазолидинедионы – препараты, повышающие чувствительность к инсулину – используются как сахаропонижающие средства в лечении СД. Поскольку при их приеме возрастает риск задержки жидкости и, как следствие, ухудшения симптомов, данные лекарственные средства противопоказаны у больных с СН III-IV функционального класса по NYHA. Однако тиазолидинедионы можно использовать у пациентов с более легкими формами СН (I-II функционального класса по NYHA), если есть такая необходимость.

Модуляторы метаболизма

Такие лекарственные средства, как триметазидин, этомоксир, дихлорацетат, целью применения которых является переключение метаболизма миокарда с окисления свободных жирных кислот на гликолиз, изучались у пациентов с одновременными дисфункцией миокарда и СД, однако их эффективность не была доказана.
 


Аритмии: фибрилляция предсердий и внезапная сердечная смерть

Сахарный диабет, фибрилляция предсердий и риск инсульта

Сахарный диабет и фибрилляция предсердий


Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная форма аритмии и значимый фактор риска возникновения инсульта. Общая заболеваемость ФП оценивается в 0,4% в общей популяции, этот показатель положительно коррелирует с возрастом. У лиц младше 50 лет ФП встречается нечасто, однако среди людей старше 80 лет она наблюдается в 10% случаев. Показатель первичной заболеваемости ФП составляет менее 0,1% у людей до 40 лет и увеличивается до 1,5% у женщин и 2% у мужчин старше 80 лет. ФП чаще встречается среди пациентов со структурной патологией сердца, хотя в значительной части случаев выявляется у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.
 

 
У пациентов с фибрилляцией (мерцанием) предсердий наличие СД отмечается часто. В исследовании ALFA (Etude en Activite Liberale sur le Fibrillation Auriculaire) анализировали встречаемость ФП у больных, наблюдающихся у врачей общей практики. Результаты свидетельствовали, что частота СД у пациентов с хронической ФП составляла 13,1%. Эти данные показали, что СД является наиболее частым сопутствующим заболеванием после СН и АГ. На развитие ФП влияет наличие сердечно-сосудистых заболеваний, а также другие факторы. С целью определения факторов риска ФП в исследовании Manitoba Follow-up оценивали зависимое от возраста возникновение ФП у 3983 мужчин. По данным унивариантного анализа наличие СД достоверно ассоциировалось с фибрилляцией (мерцанием) предсердий (показатель относительного риска [ОР] 1,82), однако мультивариантный анализ не выявил достоверной зависимости между фибрилляцией (мерцанием) предсердий и СД. Это указывает на то, что повышенный риск ФП у мужчин с СД может зависеть от наличия ИБС, АГ и СН. 

С целью выявления независимых факторов риска аритмии, включая СД, во Фремингемском исследовании проанализировали данные 2090 мужчин и 2641 женщины в возрасте 55-94 лет без ФП в анамнезе. При наблюдении в течение 38 лет ФП возникла у 264 мужчин и 298 женщин. СД достоверно ассоциировался с ФП у пациентов обоего пола, даже после анализа с поправкой на возраст и другие факторы риска (ОР у мужчин составил 1,4, у женщин – 1,6). Результаты исследований свидетельствуют о влиянии СД на развитие ФП, хотя механизмы такой связи пока не изучены.

Сахарный диабет и риск инсульта при фибрилляции (мерцании) предсердий

Риск ишемического инсульта существенно повышается у лиц с фибрилляцией предсердий. Частота его новых случаев среди пациентов с ФП, которые были включены в клинические исследования по первичной профилактике и прежде не получали антитромботическую терапию, составляла в среднем 4,5% в год, что в 9 раз больше, чем у больных без ФП. Риск инсульта увеличивается с возрастом. Так, результаты Фремингемского исследования показали, что он возрастает с 1,5% новых случаев в год среди людей в возрасте 50-59 лет до 23,5% среди лиц 80-89 лет. 

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что ФП является фактором риска инсульта у пациентов как с СД, так и без такового. Общая заболеваемость СД у лиц с ФП колеблется от 8 до 34%, о чем свидетельствуют данные длительных наблюдений, а также исследований по первичной и вторичной профилактике инсульта у таких больных. 

Роль факторов риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, не получающих антикоагулянты, оценена в различных рандомизированных исследованиях по изучению антитромботической терапии. Ученые AFI (Atrial Fibrillation Investigators) проанализировали объединенные данные контрольных групп из 5 исследований по первичной профилактике инсульта с использованием варфарина или аспирина у пациентов с ФП. Целью такого анализа являлось определение клинических признаков, с помощью которых можно было бы судить о степени риска (высоком или низком). На момент рандомизации у 14% больных выявлен СД. Согласно результатам мультивариантного анализа данных контрольных групп, факторами риска возникновения инсульта служили возраст, АГ в анамнезе, перенесенные транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт, а также СД. Важно также то, что наличие СД было независимым фактором риска инсульта (ОР=1,7%).

Частота эмболических событий, связанных с патологией предсердий, у пациентов с ФП возрастала при уменьшении скорости кровотока в ушке левого предсердия и наличии эхоконтрастирования, что определялось с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. У больных с ФП была показана связь между количеством дополнительных факторов риска, включая СД, и наличием эхоконтрастирования или сниженного кровотока в ушке левого предсердия, в связи с чем можно предположить влияние таких факторов, как АГ и СД, на комплекс тромбоэмболических механизмов.

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Антитромботическая терапия позволяет предотвратить инсульт у пациентов с ФП. С целью оценки эффективности применения антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики инсульта у больных с ФП был проведен метаанализ 16 рандомизированных клинических исследований с общим числом обследованных 9874 чел. Назначение пероральных антикоагулянтов эффективно для первичной и вторичной профилактики инсульта, что подтверждено результатами анализа, включавшего 2900 пациентов. Снижение ОР составляло 62% (95% доверительный интервал [ДИ] 48-72%). Уменьшение абсолютного риска равнялось 2,7% в год для первичной профилактики и 8,4% – для вторичной. Использование антикоагулянтов повышало частоту больших внечерепных кровотечений на 0,3% в год. Применение аспирина приводило к уменьшению риска инсульта на 22% (95% ДИ 2-38%); снижение абсолютного риска составляло 1,5% в год для первичной профилактики и 2,5% – для вторичной. По результатам 5 исследований, включавших 2837 больных и имевших целью сравнение влияния антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, варфарин был более эффективен по сравнению с аспирином у пациентов как с хронической, так и с пароксизмальной ФП, что выражалось в снижении ОР на 36% (95% ДИ 14-52%). 

Стоит подчеркнуть, что снижение абсолютного и относительного риска необходимо оценивать с учетом степени первичного риска инсульта. У пациентов с высоким (более 4% в год) риском инсульта наблюдается более значительное снижение ОР при применении оральных антикоагулянтов по сравнению с аспирином, в то время как у больных с меньшим риском – менее значительное. В связи с этим применение оральных антикоагулянтов более эффективно у пациентов с высоким риском инсульта, тогда как у больных с низким риском лечение может не оказывать благоприятного влияния в этом отношении. Следовательно, расчет риска инсульта у больных с ФП является ключевым моментом для выявления пациентов, у которых эффективность антикоагулянтной терапии будет наибольшей.

Сахарный диабет и схемы стратификации риска инсульта

Для стратификации риска инсульта у пациентов с ФП предложены различные схемы, в большинстве из которых СД считается важным фактором риска инсульта. В зависимости от возраста, ранее перенесенного инсульта или ТИА, а также наличия дополнительных факторов риска, таких как АГ, СД, ИБС и СН, у больных определяют высокий, умеренный или низкий риск. Однако в различных схемах значимость СД как фактора риска инсульта отличается. В схеме AFI диабетики считаются больными с высоким риском инсульта независимо от возраста. В схеме Американской коллегии специалистов по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians, ACCP) риск у больных СД считается средним или высоким только при наличии других факторов риска. В схеме исследования SPAF (Stroke Prevention in AF III Study) СД не включен в факторы риска инсульта. Две недавно разработанные схемы – CHADS2 (английская аббревиатура от названий факторов риска инсульта: застойная СН, АГ, возраст старше 75 лет, СД, перенесенный инсульт или ТИА) и Фремингемская шкала базируются на расчете баллов. В схеме CHADS2 наличие перенесенного инсульта или ТИА оценивают в 2 балла (поэтому в конце аббревиатуры есть цифра 2), а наличие какого-либо другого фактора – по одному баллу. По Фремингемской шкале расчет баллов проводится с учетом возраста (0-10 баллов), пола (6 – для женщин, 0 – для мужчин), показателей артериального давления (АД) (0-4), наличия СД (4) и перенесенного инсульта либо ТИА (6 баллов). Точность прогноза риска инсульта, рассчитываемого с помощью вышеуказанных 5 схем, оценивали в проспективном когортном испытании с помощью анализа данных 2580 больных, имевших ФП неклапанного генеза, принимавших аспирин и участвовавших в 5 многоцентровых исследованиях по антитромботической терапии. Все схемы позволяли определить риск развития инсульта, однако степень этого риска значительно варьировала в зависимости от схемы. По всем схемам можно было определить высокий или низкий риск инсульта у пациентов с ФП, ранее перенесших церебральную ишемию. Тем не менее только с помощью CHADS2 удалось успешно идентифицировать высокий риск инсульта у пациентов, которым проводили первичную профилактику. Следует подчеркнуть, что в этой схеме СД является одним из основных факторов риска инсульта. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов/Европейского общества кардиологов (American College of Cardiology/ American Heart Association/European Society of Cardiology, ACC/AHA/ESC) за 2006 г. СД причислен к факторам умеренного риска, к которым также относятся возраст старше 75 лет, наличие АГ, СН и ФВ ЛЖ менее 35%.

Антитромботическая терапия у больных сахарным диабетом

В руководствах AHA/ACC/ESC и ACCP рекомендуется назначение антитромботической терапии всем больным с ФП, за исключением случаев, когда она противопоказана. Выбор препарата должен основываться на оценке ОР и пользы для каждого конкретного пациента с учетом абсолютного риска инсульта и кровоизлияний при различных подходах к лечению. У лиц с хронической и пароксизмальной ФП, перенесших инсульт или ТИА, показана антикоагулянтная терапия независимо от возраста или наличия дополнительных факторов риска; целевой показатель МНО составляет 2-3. Кроме того, антикоагулянтную терапию нужно назначать пациентам, имеющим умеренный риск развития тромбоэмболии, одним из факторов которого является СД. У больных с повышенным риском кровотечений (например, пациенты старше 75 лет), у которых нет четких противопоказаний к применению оральных антикоагулянтов, целевой уровень МНО несколько ниже, а именно 2 (от 1,6 до 2,5). 

Согласно руководству AHA/ACC/ESC 2006 г., в качестве антитромботических препаратов у лиц с ФП при наличии только одного фактора умеренного риска рекомендуется назначение аспирина в дозе 81-325 мг ежедневно или антикоагулянтов. Прием аспирина по 325 мг ежедневно показан в качестве альтернативного лечения пациентам, имеющим противопоказания к применению оральных антикоагулянтов. У всех больных с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, нужно определять МНО как минимум 1 раз в неделю в начале лечения и 1 раз в месяц после достижения стабильного состояния. 

Хотя результаты многоцентровых рандомизированных исследований по изучению роли антикоагулянтов или аспирина в профилактике инсульта у пациентов с СД и ФП отсутствуют, представляется целесообразным вывод о том, что СД – фактор риска инсульта, который должен учитываться при назначении адекватного лечения.

Рекомендации. Аспирин и антикоагулянты, рекомендуемые пациентам с ФП, должны обязательно назначаться больным с одновременными ФП и СД с целью предупреждения инсульта (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

Пациентам с СД и ФП, у которых наблюдается также наличие одного из факторов умеренного риска тромбоэмболии, рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия в дозах, позволяющих достичь целевого значения МНО (2-3), за исключением случаев, когда такое лечение противопоказано (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С).
Статья размещена в журнале «Рациональная фармакотерапия» в номере 4 за декабрь 2007 года.