Эффективность использования фитотерапии для коррекции нарушений функции внешнего дыхания при хроническом обструктивном заболевании легких в зависимости от фактора длительного табакокурения
 
 
Лариса Слобожан, ассистент кафедры фармации (зав. – доц. А.М. Кацев) Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского, кандидат медицинских наук, зав. фитолабораторией. E-mail: slobogan@mail.ru

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) относится к заболеваниям, при которых смертность продолжает увеличиваться [5, 20]. Современное учение о ХОЗЛ включает научную концепцию формирования эмфиземы и фиброза легких – основных необратимых компонентов бронхиальной обструкции, а также обратимого компонента обструкции – воспалительного [4]. Последнее, в частности, позволило разработать современные принципы базисной терапии ХОЗЛ (ингаляционные формы М-холинолитиков, глюкокортикоидов, бета-2-агонистов), а также обосновать целесообразность использования дополнительных методов восстановления бронхиальной проходимости за счет, прежде всего, обеспечения эффективного мукоцилиарного клиренса (амброксол, ацетилцистеин, лазольван и др.) [3]. Эффективность современных протоколов лечения ХОЗЛ подтверждена методами "доказательной медицины" и находит подтверждение в повседневной практике врача-пульмонолога [1, 2, 15].

В последнее десятилетие понимание патогенетической сути ХОЗЛ существенно расширилось за счет расшифровки цитокин-зависимых механизмов хронизации воспалительного процесса, включая участие факторов роста (мощных индукторов синтеза коллагена фибробластами и миофибробластами) в развитии фиброза легких и ремоделировании воздухоносных путей [14, 21]. Так, в 2006 году в рамках международного консенсуса (Twenty-First Transatlantic Airway Conference) постулировалась роль трансформирующего фактора роста (TGF-β1) в формировании подэпителиального фиброза мелких бронхов – главного патофизиологического содержания хронического "облитерирующего бронхиолита" (small airway remodeling, small airways disease) при ХОЗЛ и бронхиальной астме [22].

Принципиальное значение в проблеме фиброгенеза имеют исследования Arthur M.J. (2002) и Issa R. и соавт. (2004), позволившие утверждать, что после прекращения действия провоцирующего фактора фиброз способен разрешиться [9, 23]. Последнее открывает новые перспективы лечения ХОЗЛ за счет влияния и на такой необратимый (как считалось ранее) компонент бронхиальной обструкции, как пневмофиброз.

Касаясь основных направлений антифиброзной терапии, нужно упомянуть подавление эффектов активированных клеток-продуцентов коллагена с использованием препаратов с антипролиферативной активностью (пентоксифиллин, ингибиторы липогеназы, тирозинкиназы, антагонисты цитокиновых рецепторов, симвастатин, парамицин), с антифибротическим действием (ингибиторы АПФ, ингибиторы тканевых протеаз, ингибиторы пропилгидроксилазы, IL-10, антагонисты TGF-β1, релаксин, галофугинон), а также с антиконтрактильным действием (донаторы NO, антагонисты эндотелин-рецепторов) [6, 10, 12, 17]. Для предотвращения накопления коллагенов экстрацеллюлярного матрикса (ECM) используется стимуляция клеточного апоптоза ("интегрированные" антагонисты, глиотоксин) и препараты, повышающие репарацию тканей (антагонисты TGF-β1, релаксин, металлопротеиназы) [7, 10, 17].

Еще одним направлением антифиброзной терапии является терапевтическая блокада процессов активации и пролиферации фибробластов и миофибробластов, что также предотвращает накопление коллагенов ECM: используются антиоксиданты (витамин Е, фосфатидилхолин), антагонисты эндотелин-рецепторов, а также препараты растительного происхождения – глициризин, Sho-saiko-to (xiao-chai-hu-tang) и savia miltiorbiza. Sho-saiko-to относится к фитопрепаратам с доказанной антифибротической активностью (уменьшает образование эндогенного коллагена за счет ингибирования TGF-β1) и способностью стимулировать клеточный апоптоз [13, 25]. В Азии к фитосредствам с антифибротической активностью относят также чернолистную ликорию, boneset milt thistle (чертополох), comfrey olive leaf extract (экстракт оливковых листьев), dandelion schizandra (лимонник), fennel turmeric (укроп), ginseng (женьшень) [20].

Общей целью исследования является научное обоснование целесообразности использования и оценка клинической эффективности применения растительных средств (сбор которых проводится в Крымском регионе) в комплексной терапии ХОЗЛ, включая возможное влияние на легочный фиброз. В рамках указанной цели в статье представлены результаты изучения влияния настоя почек сосны на параметры функции внешнего дыхания у больных ХОЗЛ I-II степени тяжести в фазе ремиссии.

Нами обследовано 25 больных ХОЗЛ I-II степени тяжести в фазе ремиссии (46–58 лет), не имеющих заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации, которые никогда не получали и отказывались получать базисную медикаментозную терапию ХОЗЛ. Все больные были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 8 больных без фактора курения в анамнезе, которые отказывались получать какое-либо лечение по поводу ХОЗЛ, 2-ю группу составили 11 больных без фактора курения в анамнезе, 3-ю группу составили 6 больных, имеющих стаж курения более 10 лет. Всем больным 2-й и 3-й групп был назначен (по согласию с больными) настой почек сосны 20 : 200,0 по 50 мл три раза в день курсами по 20 дней – всего 6 курсов с перерывами по 10 дней.

Обследование функции внешнего дыхания проводили дважды – перед началом лечения, а также после окончания лечения (через 6-7 месяцев). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц в возрастном диапазоне 37–50 лет.

Диагноз ХОЗЛ устанавливался на основании данных комплексного клинико-рентгенологического обследования и с учетом показателей функции внешнего дыхания (включая спирограмму, пневмотахограмму, поток-объемную диаграмму) [8, 14]. 

Известно, что исследование функции внешнего дыхания является важнейшим этапом не только в диагностике ХОЗЛ, но и необходимо для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности ее проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности [1, 8]. При этом наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяжести заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ – ключевой признак в диагностике ХОЗЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОЗЛ. Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ наиболее применимым в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80% от должных величины [24].

Нами установлено, что у больных 1-й на первом этапе исследования ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ существенно не отличается от соответствующих показателей у больных 2-й и 3-й групп, что свидетельствует о корректности формирования групп сравнения. На втором этапе исследования у больных 1-й и 3-й групп в сравнении с I этапом исследования величина ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ существенно не меняется, а у больных 2-й группы – статистически значимо возрастает соответственно на 37,5 % (р1 < 0,02) и на 12,4 % (р1 < 0,05).

При анализе полученных результатов нужно учитывать, что основной причиной развития ХОЗЛ в результате табакокурения, как активного, так и пассивного, является увеличение скорости естественного падения функции легких, выражающееся в снижении ОФВ1, в течение жизни. Табакокурение способствует удвоению и даже утроению естественной скорости падения функции легких. Существует три механизма, приводящие к падению функции легких ниже порогового уровня, определяющего ХОБЛ: замедление развития легких, что приводит к значительному снижению максимально достигаемого уровня функции легких; преждевременное начало естественного падения функции легких; ускорение падения функции легких [24]. Одним из объяснений этому являются научные факты, документирующие активирующее влияние табакокурения на синтез различных факторов роста (включая TGF-β1) на уровне тканей бронхиального дерева и, таким образом, прогрессирование фиброзных изменений в тканях бронхов [11, 16].

Таким образом, длительное использование настоя почек сосны у больных ХОЗЛ I-II степени тяжести без фактора табакокурения в анамнезе (не получавших и отказавшихся получать базисную фармакотерапию заболевания) способствует статистически значимому уменьшению нарушения функции внешнего дыхания (ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ). У больных ХОЗЛ I-II степени тяжести с длительным стажем табакокурения (не получавших и отказавшихся получать базисную фармакотерапию заболевания) достоверного влияния фитотерапии на функцию внешнего дыхания не выявлено.

 ЛИТЕРАТУРА
 

1. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003. "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень "Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень. - С. 50–58.
2. Обструктивные заболевания легких: образовательная программа для врачей / Ю.И.Фещенко, Л.А.Яшина, А.М.Полянская, А.Н.Туманов – К., 2004. - 287 с.
3. Перцева Т.А., Онищенко Т.С. Эффективность длительной бронхолитической терапии у больных хроническим обструктивным бронхитом // Укр. пульмонол. журн. – 2002. – № 2. – С. 13–16.
4. Фещенко Ю.И. Проблемы хронических обструктивных заболеваний легких // Укр. пульмонол. журн. – 2002. – № 1 (35). – С. 5–10.
5. Фещенко Ю.И., Перцева Т.А., Онищенко Т.С. Обзор материалов XIV ежегодного Конгресса Европейского респираторного общества // Укр. пульм. журнал. – 2004. - № 4. - С.64-65.
6. Afdhal N.H., Nunes D. Evaluation of liver fibrosis: a concise review // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – Р. 1160–1174.
7. Albanis E., Friedman, S.L. Hepatic fibrosis. Pathogenesis and principles of therapy // Clin. Liver Dis. – 2001. – Vol.5. – P. 315–334.
8. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. – 1995. – Vol. 152. – P. 77-120.
9. Arthur M.J. Reversibility of liver fibrosis and cirrhosis following treatment for hepatitis C // Gastroenterology. – 2002. – №122. – Р. 1525-1528.
10. Blobe G.C., Schiemann W. P., Lodish H.F. Role of Transforming Growth Factor {beta} in Human Disease // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342(18) . – Р. 1350-1358.
11. Chung K.F. Cytokines in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. Suppl. – 2001. – Vol., №34. – Р. 50-59. 
12. Geerts A. History, heterogeneity, developmental biology, and functions of quiescent hepatic stellate cells // Semin. Liver Dis. – 2001. – Vol. 21. – Р. 311–335.
13. Generation of reactive oxygen species and induction of apoptosis of HL60 cells by ingredients of traditional herbal medicine, Sho-saiko-to / Makino T., Tsubouchi R., Murakami K., Haneda M., Yoshino M. // Basic. Clin. Pharmacol. Toxicol. – 2006. – Vol. 98(4). – P. 401-405. 
14. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary / Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163, №5. – Р.1256–1276. 
15. Global Іnitiative for Сhrоnіс Оbstruktive Luing Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, manamegent, and prevention of chronik obstruktive pulmonsri disease / NHLBI/WHO Workshop, 2003. – 19 p.
16. Kode A., Yang S.R., Rahman I. Differential effects of cigarette smoke on oxidative stress and proinflammatory cytokine release in primary human airway epithelial cells and in a variety of transformed alveolar epithelial cells // Respir. Res. – 2006. – Vol.24, № 7. – Р. 132-138. 
17. Mechanisms of pulmonary fibrosis / V.J.Thannickal, G.B.Toews, E.S.White et al. // Annu. Rev. Med. – 2004. – Vol.55. – P. 395–417. 
18. Murray C.J.L., Lopes A.D. (ed.). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 / Cambridge, MA: Harvard University Press – 1996. – 67 р.
19. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey. Vital and health statistics, series 11 (issues from 1995 to 2005).
20. Nishimura N. Effects of Chinese herbal medicines // Yakugaku Zasshi. – 2005. – Vol. 25(4). – P. 363-369.
21. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease / R.M. Mroz., P.Szulakowski, W.Pierzchala et al. // Wiad. Lek. - 2006. – Vol.59, №№1-2. – Р.92-96. 
22. Shapiro S.D. Extracellular matrix in lung disease. Proceedings of the Twenty-First Transatlantic Airway Conference // Proceedings of the ATS. – 2006. - Vol. 3(5) . – Р.397-455.
23. Spontaneous recovery from micronodular cirrhosis: evidence for incomplete resolution associated with matrix crosslinking / Issa R., Rich C.B., Foster J.A. et al. // Gastroenterology. – 2004. – №126. – Р. 1795-1808.
24. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. – 1993. – Vol. 6(16) . – P. 1-121.
25. The role of TGF-beta 1 and cytokines in the modulation of liver fibrosis by Sho-saiko-to in rat's bile duct ligated model / Chen M.H., Chen J.C., Tsai C.C., Wang W.C. et al. // J. Ethnopharmacol. – 2005. – Vol. 97(1). – P. 7-13.