Зачем нужны врачи–клиницисты, если можно ввести все наши стандарты в Интернет?
De actu et visu (по опыту и наблюдениям)
 
Безусловно, врач должен быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся препаратов, оказывающих мощное воздействие на течение заболеваний, и стараться использовать их в практической деятельности. Столь же очевидно, что врач должен быть в курсе результатов строгих научных исследований, доказывающих влияние тех или иных препаратов на "суррогатные" конечные точки – общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение тяжелых осложнений (например, инфаркт миокарда, инсульт) и др.
 
 Вместе с тем, тенденция последних лет свести все к схемам, стандартам, унификации в лечении заболеваний, по своей сути, умаляет принципы отечественной медицинской школы. Врачевание – это искусство, принцип «лечить больного, а не болезнь» искажается созданием «золотых стандартов» лечения по всем специальностям медицины. Тем самым объективно умаляется сам принцип индивидуального подхода к больному, а клинические раздумья, интуиция, врачебный интеллект становятся ненужными атрибутами.

Без сомнения, стандарты необходимы студентам и молодым врачам, у которых нет достаточного опыта практической работы. Стандарт может быть ориентиром только на первых порах, а затем он становится тормозом, препятствием к прогрессу, поиску.
Перед врачом после установления диагноза не может стоять «стандарт лечения». Прежде всего нужно ответить на вопросы – можно ли лечить данного больного, нет ли у него противопоказаний и лишь затем, с учетом индивидуальных особенностей больного, решить – чем лечить больного.
В последнее время в лекарственном лечении стали опираться на результаты доказательной медицины – данных, полученных в крупных, так называемых мега-исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый метод изучения эффективности лекарственных препаратов.
Результаты мега-трайлов позволили некоторым исследователям сделать вывод о том, что в настоящее время в лечении следует использовать исключительно те лекарственные средства, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной. Но нужно подчеркнуть, что доказательная медицина располагает данными об эффективности далеко не всех использующихся в настоящее время методов лечения и конкретных лекарственных препаратов.

Более того, многие исследования, изучающие влияние лекарственных препаратов на прогноз жизни больных, вряд ли когда-либо будут проведены, так как невозможно сформировать контрольные группы из лиц, не получающих этих препаратов.

Данные мега-трайлов дают усредненные, «среднестатистические» результаты, не способные учесть особенности течения заболевания у каждого больного. Поэтому не следует забывать и о необходимости критической оценки имеющихся данных применительно к каждому конкретному больному, особенно когда речь идет о новых, недостаточно изученных в клинике лекарствах, нередко рекламирующихся как самые лучшие. Таким образом, личный опыт врача продолжает играть значительную роль в лечении больных.

Весьма важны и результаты многоцентровых исследований, в которых продемонстрирована неэффективность или даже опасность терапии препаратами, долгое время применявшимися в медицине. Нужно помнить и о том, что иногда результаты многочисленных мега-трайлов не совпадают друг с другом или даже противоречат друг другу. Дозы некоторых препаратов, апробированные в многоцентровых исследованиях, нельзя без коррекции использовать во всех странах мира.
Практикующему врачу нельзя забывать, что общеклинических методов обследования чаще всего вполне достаточно как для диагностики, так и для индивидуальной оценки эффективности лечения. Так, с помощью тщательного измерения кровяного давления несложно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии, а эффективность лечения бета-адреноблокато­рами можно контролировать по степени уменьшения частоты сердечных сокращений в покое.

К сожалению, в практической деятельности наши врачи часто не опираются ни на данные доказательной медицины, ни на клинический опыт. Основным источником информации об эффективности тех или иных лекарственных препаратов для врачей, как правило, являются рекламные проспекты фирм, а также данные, полученные по
TV и на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями лекарственных препаратов.

Таким образом, знание зарубежных и национальных рекомендаций по диагностике и лечению тех или иных заболеваний (в которых приводится усредненная и максимально объективная информация результатов доказательной медицины) в сочетании с собственным клиническим опытом, опирающимся, в первую очередь, на попытку объективизации действия используемыx лекарств у конкретного больного и широкой профессиональной эрудицией могут стать основой эффективной работы врача нового тысячелетия.
 
Александр Андреевич Хренов, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Крымского государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Премии Автономной республики Крым