Протокол оказания медицинской помощи
больным хроническим обструктивным
заболеванием легких  (ХОЗЛ)

Приказ МОЗ Украины № 433 от 03.07.2006

Симптомы и критерии диагностики заболевания
 
 
I стадия ХОЗЛ

Жалобы на хронический кашель, вначале – эпизодически, со временем – ежедневно, чаще утром, может быть непродуктивным. Возможно отделение мокроты – в небольшом количестве.

Одышка – вначале при значительном физическом усилии, во время респираторных инфекций, характеризуется как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, частое дыхание.

Физикальные данные неспецифичны; при обострении – сухие хрипы.

Рентгенологические признаки, как правило, отсутствуют, иногда – усиление и деформация сосудистого рисунка в прикорневой зоне и наддиафрагмальных областях, тенденция к вертикальному расположению сердца.

При обострении возможны незначительные изменения лабораторных показателей: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

 
II стадия ХОЗЛ

Жалобы на постоянный ежедневный кашель, чаще днем. Отделение мокроты – в небольшом количестве. Одышка – почти постоянная, появляется при умеренном физическом усилии, во время респираторных инфекций.

Физикальные данные неспецифичны; возможны цианоз, тенденция к снижению массы тела. Начальные признаки увеличения переднезаднего размера грудной клетки, удлинение выдоха, ослабление дыхательных шумов, диффузные сухие хрипы, преимущественно на выдохе.
Рентгенологические признаки: увеличение объема легких, усиление и деформация сосудистого рисунка в прикорневой зоне и наддиафрагмальных областях, тенденция к увеличению ретростернального пространства и вертикальному расположению сердца.


Лабораторные изменения аналогичны таковым на I стадии.

 
III стадия ХОЗЛ

Жалобы на постоянный ежедневный кашель в течение всего дня. Отделение мокроты – в увеличенном количестве. Одышка постоянная, существенно усиливается при незначительном физическом усилии (умывание, одевание и пр.), пастозность голеней, усиливающаяся к вечеру. Сердцебиения при физической нагрузке. Возможны ощущение перебоев в работе сердца, дискомфорт в правом подреберье.

Физикальные данные неспецифичны; серый цианоз, усиливающийся при физической нагрузке, наклонах туловища; снижение массы тела. Признаки увеличения переднезаднего размера грудной клетки, удлинение выдоха, ослабление дыхательных шумов, диффузные сухие хрипы, дискантные хрипы, особенно на выдохе, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, иногда — парадоксальные движения грудной клетки.

Рентгенологические признаки: как на II стадии плюс увеличение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца, низкое стояние диафрагмы, иногда – эмфизематозные буллы.

На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. Гипертрофия правого желудочка, возможна блокада правой ножки пучка Гиса.

Увеличение гематокрита, компенсаторный эритроцитоз.
 

IV стадия ХОЗЛ

Одышка – постоянно, в т.ч., в покое, пастозность голеней, отеки, не исчезающие в течение суток. Сердцебиения, перебои в работе сердца в покое. Постоянный кашель с мокротой

Физикальные, лабораторные и рентгенологические данные аналогичны таковым на III стадии.

ЭКГ — то же, что и на III стадии, плюс Р-pulmonale. 

 

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

I стадия — ОФВ1 более 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ — менее 70%, тест на обратимость бронхиальной обструкции отрицательный. Типично ежегодное снижение ОФВ1на 30-60 мл и более.

II стадия — ОФВ1 более 50%, но менее 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ — менее 70%, типичнагипоксемия при физической нагрузке — РаО2 в интервале от 65 до 80 мм рт. ст.
III стадия — ОФВ1 выше 30%, но ниже 50% от должных, гипоксемия при незначительной физической нагрузке или даже в покое — РаО2 выше 65, но ниже 80 мм рт. ст.
IV стадия — — ОФВ1 ниже 30% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ — менее 70% (соотношение теряет диагностическую ценность); гипоксемия в покое, РаО2 ниже 60 мм рт. ст., Sa О2 – менее 88 % с или без гиперкапнии.
 
Условия оказания медицинской помощи:

I стадия – лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового терапевта.

II стадия — амбулаторно-поликлиническое наблюдение, при тяжелых сопутствующих заболеваниях – стационарное лечение в терапевтическом или пульмонологическом отделении.

III стадия – при обострении – лечение в пульмонологическом отделении.

IV стадия – только в пульмонологическом стационаре.

Диагностическая программа

I стадия ХОЗЛ

1.Осмотр и физическое обследование.

2. Исследование ФВД (спирометрия с анализом кривой “поток-объём” форсированного выдоха (ОФВ1, ФЖЕЛ, обратимость обструкции в пробах с бронхолитиком).

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. При обострении – общий анализ крови, анализ мокроты.

5. Электрокардиография.

 

II стадия ХОЗЛ

То же плюс:

6. Гематокрит

7. Микроскопия мазка мокроты

8.Исследование бронхиального сопротивления, дыхательных объемов (бодиплетизмография) и скоростных показателей выдоха.


III, IV стадии ХОЗЛ

То же плюс:

9. Компьютерная томография.

10. Пульсоксиметрия.

11. Исследование газового состава крови – уровень кислорода в крови.

12. Полисомнография – для выявления обструктивного сонного апное.


13. Эхокардиография.