Шрайфель А.В., Федосеева В.М., Хренов А.А.
Кафедра внутренней медицины №1 (зав. – проф. А.А.Хренов)
Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, Симферополь

THE PATHOPHYSIOLOGICAL GROUNDING OF COMBINE USAGE OF PHOSPHOLIPIDS OF EXOGENOUS SURFACTANT (SUSAKRINE) AND THUMIOC FACTORS IN COMPLEX THERAPY OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Shraiphel А.V., Fedosyeyeva V.М., Khrenov А.А.
SUMMARY

The ability of lymphocytic expression of the superficial receptors to exogenous pulmonary surfactant (EPS) and EPS-mediated dynamic of leukocytic influence on the fibrinolytic activity of euglobulin fraction of autological plasma were studied in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). It is established that in patients with COPD the expression of superficial receptors to EPS is important functional property of immunocytes. It allows supposing the presence of lymphocytic system of surfactant transport in loko morbi. At that, severe course of COPD is characterized by blockade of surfactant transport system. The possibility of EPS-mediated thymus-dependent regulation of fibrinolytic leukocytic activity, which is regulated by the stage of the disease severity, is proved. The replacement therapy with EPS is pathophysiologically grounded in patients with severe course of COPD.
Key words: immunity, pulmonary surfactant, chronic obstructive pulmonary disease, spinal cord injure.
 
Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – одно из наиболее быстро растущих заболеваний, самое обременительное с точки зрения инвалидности, смертности, материальных затрат как в Украине, так и в мире [6]. В настоящее время перспективы решения проблемы хроническим бронхообструктивных заболеваний во многом связываются с более глубоким пониманием механизмов нарушения сурфактантного гомеостаза легких. Так, выявлена прямая зависимость между степенью тяжести течения ХОЗЛ и выраженностью нарушений активности системы сурфактанта легких [2]. Нарушению в структуре сурфактанта легких способствуют курение и экологические факторы (проживание в условиях умеренных доз радиации) [3, 4]. Под влиянием антибактериальные, бронхолитических, муколитических средств и др. («базисной терапии») к моменту выписки из стационара восстановление сурфактантного гомеостаза у больных ХОЗЛ происходит менее, чем у 20 % пациентов [5]. Использование препаратов экзогенного сурфактанта при ХОЗЛ способствует восстановлению строения и функции мерцательного эпителия и мукоцилиарного транспорта, уменьшению нарушений функции внешнего дыхания [1].
Общей целью исследования явилось научное обоснование целесообразности использования и оценка клинической эффективность сочетанного ингаляционного применения препаратов экзогенного сурфактанта и факторов тимуса в комплексном лечении обострения хронического обструктивного заболевания легких тяжелого течения. В рамках указанной цели в статье представлены результаты исследования иммуноактивных свойств фосфолипидов экзогенного сурфактанта в эксперименте in vitro у больных ХОЗЛ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 88 больных, которые были разделены на следующие группы: 1-я группа – 27 больной ХОЗЛ I степени тяжести; 2-я группа – 29 больных ХОЗЛ II степени тяжести; 3-я группа – 32 больных ХОЗЛ III степени тяжести. В кон¬трольную группу (норма) вошли 28 здоровых лиц, у которых при полном клиническом и лабораторном обследовании не было обнаружено патологии бронхолегочной системы.
Для выявления рецепторов к ФЭС на лимфоцитах нами использована модификация методики, разработанной на кафедре терапии №2 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского [7], в которой вместо нагруженных урокиназой эритроциты быка используются эритроциты, нагруженные фосфолипидами экзогенного сурфактанта (ФЭС). В ходе постановки реакции взвесь эритроцитов быка инкубировали с 0,5 мг ФЭС (0,05 мл Сузакрина) при 37оС в течение 1 часа. Затем эритроциты 5-кратно отмывали в среде 199 с последующей постановкой реакции розеткообразования. Специфичность реакции розеткообразования проверяли фактом ее прекращения путем предварительной инкубации суспензии лимфоцитов человека с раствором ФЭС, что сопровождалось блокадой рецепторов ФЭС с последующим резким уменьшением количества розеток (единичные розетки в части опытов). Дополнительно нами осуществлялось определение Е-ФЭС-РОЛ в варианте “нагрузочных тестов”, с преинкубацией лимфоцитов с тималином в следующей серии опытов: опыт 1(Е-ФЭС-РОЛ): суспензия мононуклеаров — определение Е-ФЭС-РОЛ; опыт 2(Е-ФЭС-РОЛ): суспензия мононуклеаров — инкубация клеток с 0,02 мл 0,01% раствора тималина в среде 199 — отмывание клеток — определение Е-ФЭС-РОЛ.
Определение фибринолитической активности лейкоцитов крови (показатель G) проводилось с использованием разработанного в лаборатории кафедры терапии №2 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиев¬ского (и защищенного авторским свидетельством СССР №1393088) метода [4], особенностью которого является то, что в предварительно выделенные эуглобулины добавляются отмытые лейкоциты того же больного, что позволяет разобщить лейкоцитарные факторы фибринолиза от плазменных ингибиторов и дает возможность проявиться истинной фибринолитической активности лейкоцитов. При оценке результатов теста мы учитывали, что при положительном знаке показателя G имеет место активация лейкоцитами фибринолиза, при отрицательном – ингибиция. Изучение влияния ФЭС и тималина на фибринолитическую активность лейкоцитов осуществлялось в серии экспериментов: опыт 1(G): суспензия мононуклеаров — определение показателя G; опыт 2(G): суспензия мононуклеаров — инкубация клеток с 0,5 мг (на 1 мл среды) ФЭС (0,05 мл Сузакрина) в среде 199 — отмывание клеток — определение показателя G; опыт 3(G): суспензия мононуклеаров — инкубация клеток с 0,02 мл 0,01% раствора тималина в среде 199 — отмывание клеток — определение показателя G; опыт 4(G): суспензия мононуклеаров — инкубация клеток с 0,02 мл 0,01% раствора тималина в среде 199 — отмывание клеток — инкубация клеток с 0,5 мг (на 1 мл среды) ФЭС (0,05 мл Сузакрина) в среде 199 — определение показателя G.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Нами установлено, что в крови здоровых людей содержание лимфоцитов, образующих розетки с эритроцитами быка, нагруженными ФЭС (Е-ФЭС-РОЛ), составляет 4,7 ± 0,1 %. Столь низкое содержание Е-ФЭС-РОЛ можно объяснить с позиции биологической целесообразности: в циркулирующей крови здоровых людей ФЭС отсутствуют. У больных 1-й группы содержание Е-ФЭС-РОЛ возрастает до 16,7 ± 0,4 % (р < 0,001) и достоверно увеличивается под влиянием преинкубации клеток с фактором тимуса (на 12,6 %, р < 0,01). Логично предположить, что многократное увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ФЭС носит саногенетическую направленность и призвано повысить результативность биологических эффектов ФЕС in loko morbi на уровне бронхолегочной системы. Снижение же числа Е-ФЭС-РОЛ по мере прогрессирования ХОЗЛ (показатель снижен на 54,5 % (р1 < 0,001) у больных 2-й группы), расценивается нами уже как звено патогенеза патологического процесса.
У больных же ХОЗЛ с III степенью тяжести (3-я группа больных) исследованный показатель ниже физиологического уровня и составляет 4,3 ± 0,1 % (р < 0,01, р1 и р2< 0,001). Указанные факты свидетельствуют, что у больных ХОЗЛ тяжелое течение заболевания характеризуется развитием блокады системы транспортировки ФЭС в очаг воспаления. Последнее можно считать важным патофизиологическим обоснованием целесообразности использования заместительной терапии ФЭС-содержащими препаратами у больных ХОЗЛ II и III степени тяжести. При этом сохранение «отвечаемости» лимфоцитов на модулирующее влияние фактора тимуса (у больных 2-й и 3-й групп в опыте 2(Е-ФЭС-РОЛ) исследованный показатель возрастает, соответственно, на 9,2 %, р3 < 0,02 и на 7,0 %, р3 < 0,05) расценивается нами как научный аргумент в пользу сочетанного использования ФЭС-содержащих препарат и фактора тимуса у больных ХОЗЛ II и III степени тяжести.
По нашему мнению, факт наличия рецепторов к ФЭС на лимфоцитах доказывает существенную роль иммунной системы в регуляции ФЭС-зависимых процессов, прежде всего, на тканевом уровне (in loko morbi, где преимущественно и фиксируются лейкоциты), а также на уровне микроциркуляторного русла. С другой стороны, наличие рецепторов к ФЭС в общей популяции лимфоцитов свидетельствует о том, что ФЭС выступает в роли посредника, модулирующего функциональную активность лимфоцитов в бронхолегочной системе.
Установлено также, что влияние лейкоцитов на фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции аутологичной плазмы у больных 1-й, 2-й и 3-й групп (опыт 1(G)) существенно различается, хотя у больных всех групп лейкоциты активируют фибринолиз (знак «+»). Так, если у больных 1-й группы показатель G снижен на 49,4 %, то у больных 2-й и 3-й групп – соответственно на 76,7 % и 91,7 % (р < 0,001). У здоровых лиц лейкоциты активируют фибринолиз; показатель G у них составляет + 22,7 ± 1,1 %.

В опыте 2(G) под влиянием преинкубации клеток с ФЭС показатель G у больных 2-й и 3-й групп возрастает (соответственно на 30,2 % и 52,6 %, р1 < 0,001), а у больных 1-й группы существенно не меняется. Отсутствует достоверная динамика исследованного показателя у больных 1-й группы и под влиянием тималина (опыте 3(G)); у больных же ХОЗЛ II и III степени тяжести выявлена тимус-зависимая активация фибринолитической активности эуглобулиновой фракции аутологичной плазмы: показатель возрастает на 22,6–63,2 % (р1 < 0,001). Результаты опыта 4(G) документируют наличие у больных ХОЗЛ суммации биологических эффектов ФЭС и фактора тимуса: показатель G у больных 1-й группы статистически достоверно возрастает только в сравнении с опытом 1(G) на 10,1 % (р1 < 0,05), а у больных 2-й и 3-й групп – в сравнении с опытами 2(G) и 3(G) на 47,7–51,6 % (р1–р3 < 0,001). При осмыслении полученных фактов нужно учитывать, что использованная нами методика позволяет in vitro моделировать ситуацию, приближающуюся к таковой in vivo на уровне очага воспаления, когда лейкоциты оказываются в массе фибриновых депозитов или, вследствие присущей большинству из них адгезивности, прилипают к фибриновой строме внутрисосудистых микротромбов, неизменно образующихся в очаге воспаления, и в какой-то степени уходят из-под влияния альфа2-антиплазмина, который не адсорбируется на фибриновых нитях. В связи с вышеизложенным, в очаге воспаления создаются свои, регионарные условия формирования фибринолитического потенциала, отличные от условий в системном кровотоке и зависящие, с одной стороны, от степени фибринолитической активности лейкоцитов – источников активаторов плазминогена (в большей степени), с другой – от уровня фибринолитической активности плазмы крови (в меньшей степени, так как при воспалении происходит миграция лейкоцитов из крови за пределы сосудистого русла и накопление их в очаге воспаления).

ВЫВОДЫ
1. Обнаружено, что важным функциональным свойством иммуноцитов является экспрессия поверхностных рецепторов к ФЭС. Указанный научный факт позволяет предположить наличие лимфоцитарной системы транспортировки ФЭС in loko morbi. Установлено также, что у больных ХОЗЛ тяжелое течение заболевания характеризуется развитием блокады системы транспортировки ФЭС в очаг воспаления.
2. Прогрессирование ХОЗЛ характеризуется дисбалансом иммунной регуляции системы гемокоагуляция/фибринолиз и доказана возможность ФЭС-опосредованной тимус-зависимой регуляции фибринолитической активности лейкоцитов, «регламентируемой» степенью тяжести заболевания.
3. В целом представленные научные факты документируют наличие у больных ХОЗЛ (прежде всего II и III степени тяжести) ФЭС-опосредованной тимус-зависимой функциональной интеграции систем гемостаза и иммунитета, что, по нашему мнению, является патофизиологическим обоснованием сочетанного использования препаратов ФЭС и тималина в комплексной терапии обострения хронического неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе.
 ЛИТЕРАТУРА
1. Донцова О.В., Процюк Р.Г. Использование заместительной сурфактантной терапии в комплексном лечении хронического бронхита у лиц пожилого возраста // Укр. пульмонологiчний журнал. – 2003. – №2. – С.163-164.
2. Орнат С.Я., Зубань А.Б., Грицюк А.М. Стан системи сурфактанту легень та її активнiсть при хронiчнимо обструктивному бронхiтi // Укр. пульмонологiчний журнал. – 2003. – №2. – С.287-288.
3. Петренко В.I., Пiкас О.Б. Жирнокислотний спектр лiпiдiв сурфактанту легень у конденсатi видихнутого повiтря (КВП) в умовах помiрних доз радiацiї // Укр. пульмонологiчний журнал. – 2003. – №2. – С.302.
4. Пуртов А.В., Хренов А.А. Клиническая и патофизиологическая интерпретация лейкоцитарного фибринолиза // Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза: Тез. докл. IV Всесоюз. науч. конф. – М. – 1990. – С. 118–119.
5. Путинцев В.И., Разумный Р.В., Путинцева Н.В., Ярцева С.В., Иванова О.Б. Нарушения сурфактантного гомеостаза у больных хроническим обструктивным бронхитом и пути их коррекции // Укр. пульмонологiчний журнал. – 2003. – №2. – С.324-325.
6. Фещенко Ю.И. Новые подходы в лечении и диагностике хронического обструктивного бронхита // Укр. пульмонологiчний журнал. – 2003. – №2. – С.7-13.
7. Lymphocyte urokinase – the important stage in immune fibrinolysis regulation / Bratchik A.M., Beloglasov V.A., Kilessa V.V. Kuschenkov I.S. // Fibrinolysis. International journal of Fibrinolysis and Thrombolysis: Abstracts of the nineth international congress on fibrinolysis: Amsterdam, 1988.–V.2, Suppl. l. – P.170.
8. Role of surfactant in chronic obstructive pulmonary disease: therapeutic implications / M.Lusuardi, A.Capelli, S.Carli, M.T.Tacconi // Respiration. – 1992. – Vol.59, № 1. – Р. 28-32.