Методические рекомендации для врачей
Симферополь, 2009
Методические рекомендации составили:
Коняева Е.И. – зав. кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и фармации Крымского государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского, руководитель регионального отделения фармнадзора по АР Крым и г. Севастополю, доцент.
Матвеев А.В. – ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Крымского государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского, сотрудник регионального отделения Государственного фармакологического центра МЗ Украины.
Русанова Л.А. – ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Крымского государственного медицинского университета имени С.И.Георгиевского.Анафилактическая реакция – это клиническое проявление системной аллергической реакции немедленного типа. Реакцию можно условно разделить на 3 типа: 1) связывание антигена по крайней мере с двумя молекулами IgE на мембране тучной клетки или базофила и активация этих клеток; 2) выброс активированными тучными клетками и базофилами медиаторов; 3) действие медиаторов на сосудистую стенку, систему свертывания крови, активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов.

Анафилактоидные реакции клинически сходны с анафилактическими, но обусловлены не взаимодействием антигена с антителом, а разными веществами, например анафилатоксинами С3а, С5а. Эти вещества непосредственно активируют базофилы и тучные клетки и вызывают их дегрануляцию или действуют на органы-мишени.
Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций
1. Анафилактические реакции:
— Опосредованные IgE
— Опосредованные IgG
— Опосредованные IgE и физической нагрузкой
2. Анафилактоидные реакции:
— Опосредованные прямым выделением медиаторов
— Под действием лекарственных средств
— Под действием пищи
— Под действием физических факторов (физическая нагрузка, холод и т.д.)
— При мастоцитозе
— Опосредованные агрегатами иммуноглобулинов или иммунными комплексами
— Агрегатами IgG (при использовании нормального иммуноглобулина)
— Иммунными комплексами, образованием IgА и IgG к IgА (при использовании нормального иммуноглобулина для в/в введения)
— При в/в введении иммунных сывороток (антитимоцитарный иммуноглобулин, антилимфоцитарный иммуноглобулин)
— Опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови)
— К эритроцитам
— К лейкоцитам
— Опосредованные рентгеноконтрастными веществами
3. Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС.
4. Идиопатические реакции.
Этиология анафилактических и анафилактоидных реакций
Наиболее распространенные вещества (аллергены), вызывающие анафилактические и анафилактоидные реакции:
Пищевые продукты (яичный белок*, молоко*, моллюски*, семена кунжута, соя, семена нута, грецкий орех*, американский орех*, лесной орех*, орехи кешью, картофель, гречиха, семя хлопка, палтус, лосось, треска, манго, свекла, шоколад, настой ромашки, апельсины, мандарины, горчица, арахис*, пищевые добавки, тартразин, соли бензойной кислоты).
Гормональные средства (инсулин, гормоны гипофиза животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, гормоны паращитовидных желез животного происхождения, экстрадиол).
Диагностические препараты (рентгеноконтрастные средства*, сульфобромофталеин, бензилпенициллоил-полилизин).
Препараты, приготовленные из лошадиной сыворотки (противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки, антилимфоцитарный иммуноглобулин).
бензилпенициллоил-полилизин).
Препараты, приготовленные из лошадиной сыворотки (противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки, антилимфоцитарный иммуноглобулин).
Местные анестетики (тетракаин, лидокаин, прокаин).
Экстракты аллергенов* (амброзия, другие травы, плесневые грибы, эпидермис животных).
Препараты крови (иммуномодуляторы, моноклональные антитела, интерлейкин-2, молграмостим, интерфероны α, β, γ).
Аспирин*.
Другие НПВС.
Антимикробные средства (пенициллины*, цефалоспорины, бацитрацин, неомицин, полимиксин В, тетрациклин, хлорамфеникол, канамицин, стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды, пентамидин).
Полисахариды (декстран, гуммиарабик).
Ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, пенициллиназа, аспарагиназа, химопапаин).
Разные лекарственные средства (тиопентал натрия, аргинин, опиоиды, тубокурарин, хлорметин, витамины, гепарин, протамина сульфат).
Латекс
Яд и слюна животных (перепончатокрылые, змеи, слепни, триатомовые клопы).
Примечание: * – самые частые причины анафилактических и анафилактоидных реакций.Атопические заболевания повышают риск анафилактических реакций. У некоторых больных анафилактические реакции развиваются только в том случае, когда не позднее чем через 3 часа после контакта с антигеном происходит физическая нагрузка. Самые частые причины анафилактических реакций – лекарственные средства и яды насекомых. У больных атопическими заболеваниями и здоровых они вызывают анафилактические реакции одинаково часто. Наследственная предрасположенность к этим реакциям отсутствует.
Патогенез анафилактических и анафилактоидных реакций
Медиаторы, высвобождающиеся при активации тучных клеток и базофилов, вызывают разнообразные изменения в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, ЖКТ и коже.
А. Гистамин вызывает:
1. Сокращение гладких мышц бронхов.
2. Отек слизистой дыхательных путей.
3. Увеличение выработки слизи в дыхательных путях, способствующее их обструкции.
4. Сокращение гладких мышц ЖКТ (тенезмы, рвота, понос).
5. Снижение тонуса сосудов и увеличение их проницаемости.
6. Эритема, крапивница, отек Квинке, обусловленные повышением сосудистой проницаемости.
7. Снижение ОЦК из-за уменьшения венозного возврата.
Б. Лейкотриены вызывают спазм гладких мышц бронхов и усиливают действие гистамина на органы-мишени.
В. Калликреин, выделяемый базофилами, участвует в образовании кининов, которые повышают проницаемость сосудов и снижают АД.
Г. Фактор активации тромбоцитов стимулирует выброс тромбоцитами гистамина и серотонина. Они, в свою очередь, вызывают спазм гладких мышц и повышают проницаемость сосудов.
Д. Анафилактический фактор хемотаксиса эозинофилов стимулирует приток эозинофилов и выработку ими биологически активных веществ, блокирующих действие медиаторов тучных клеток.
Е. Простагландины повышают тонус гладких мышц и проницаемость сосудов.
Клиническая картина анафилактических и анафилактоидных реакций
Основные проявления анафилактических реакций

А. Местные проявления. Самое частое из них – крапивница.
Б. Системные проявления – это поражение органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и кожи. Обычно они развиваются в течение 30 минут после контакта с аллергеном. Выделяют три степени тяжести анафилактических реакций.
1. Легкие анафилактические реакции проявляются покалыванием и ощущением тепла в конечностях, часто в сочетании с отеком век, слизистой рта, горла, носа. Наблюдается зуд, слезотечение и чихание. Симптомы появляются в течение 2ч после контакта с аллергеном. Их длительность обычно не превышает 1-2 суток.
2. Анафилактические реакции средней тяжести. Характерны бронхоспазм, отек слизистой гортани и бронхов, проявляющиеся одышкой, кашлем и свистящим дыханием. Возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота. Часто наблюдаются эритема, генерализованный зуд, ощущение жара, беспокойство. Начало и продолжительность симптомов такие же, как при легких анафилактических реакциях.
3. Тяжелые анафилактические реакции начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой, цианозом, иногда – остановкой дыхания. Отек слизистой и спазм гладких мышц ЖКТ приводят к дисфагии, схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептические припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводит к снижению АД, нарушениям сердечного ритма, шоку и коме. Артериальная гипотония и дыхательная недостаточность нередко развиваются очень быстро. Они могут быть первыми проявлениями анафилактической реакции. Чем быстрее развиваются анафилактические реакции, тем они тяжелее. Смертельный исход при анафилактических реакциях чаще наблюдается у больных старше 20 лет. Самая частая непосредственная причина смерти у детей – отек гортани, у взрослых – отек гортани и нарушения сердечного ритма. Постепенно все проявления анафилактической реакции уменьшаются, однако через 2-24 часа после ее начала они могут усилиться вновь.
В. Лабораторные исследования. Диагноз анафилактической реакции ставят на основании клинической картины. В сложных случаях и для выбора схемы лечения проводят следующие лабораторные исследования.
1. Общий анализ крови. Иногда отмечается повышение гематокрита.
2. Биохимическое исследование крови. Отмечается повышение активности АсАТ, креатинфосфогеназы и лактатдегидрогеназы в сыворотке. Эти изменения обусловлены нарушением кровоснабжения тканей.
3. Рентгенография грудной клетки. При бронхоспазме наблюдается повышение прозрачности легочных полей, иногда – ателектазы. Воможен отек легких.
4. ЭКГ. В отсутствие инфаркта миокарда изменения на ЭКГ обычно преходящие: депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, аритмии.
Лечение анафилактических и анафилактоидных реакций
Лечение анафилактических реакций зависит от тяжести состояния.
Оборудование для неотложной помощи при анафилактических реакциях:
— Фонендоскоп и тонометр
— Жгуты, шприцы, иглы для п/к введения, иглы большого диаметра (14 G)
— Оборудование для ингаляции кислорода с помощью маски
— Ротовой воздуховод, оборудование для интубации трахеи и ИВЛ с помощью дыхательного мешка
— Распылители для ингаляционных растворов
— Капельницы
Лекарственные средства для неотложной помощи при анафилактических реакциях:
— Раствор адреналина 1 : 1000
— Дифенгидрамин (димедрол) для в/в введения
— Ранитидин для в/в введения
— Аминофиллин (эуфиллин) для в/в введения
— Глюкагон
— Какой-либо β2-адреностимулятор, например сальбутамол
— Кортикостероиды для в/в введения
— Сосудосуживающие средства, например норадреналин или дофамин
— Инфузионные растворы (солевые и альбумин)Помощь должна быть оказана немедленно. Для поддержания жизненно важных функций, устранения действия и предупреждения высвобождения медиаторов тучных клеток показано следующее.
А. Быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики. Больного кладут на спину, приподняв ноги. При остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации.
Б. Адреналин, раствор 1: 1000, вводят взрослым в дозе 0,3-0,5 мл, детям – 0,01 мл/кг п/к в плечо или бедро. При необходимости инъекцию повторяют через 15-20 мин. Если анафилактическая реакция вызвана парентеральным введением какого-либо лекарственного средства или ужалением насекомого, чтобы уменьшить всасывание антигена, место инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0,1-0,3 мл раствора адреналина 1 : 1000. При артериальной гипотонии 1мл раствора адреналина 1 : 1000 разводят в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор (1 : 10 000) вводят в/в в течение 5-10 мин. После этого при необходимости приступают к инфузии раствора адреналина. Для этого 1 мл раствора адреналина 1 : 1000 разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация полученного раствора адреналина 4 мкг/мл). Начальная скорость введения – 1 мкг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4 мкг/мин. У детей начальная скорость введения адреналина – 0,1 мкг/кг/мин. При неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличивать на 0,1 мкг/кг/мин до максимальной – 1,5 мкг/кг/мин. Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ИБС, атеросклерозе сосудов головного мозга, а также у пожилых часто наблюдаются побочные эффекты адреналина.
В. Жгут. Если причина анафилактической реакции – инъекция какого-либо препарата или ужаление в конечность, выше места инъекции или ужаления накладывают жгут. Каждые 10 мин его ослабляют на 1-2 мин.
Г. Ингаляции кислорода показаны при цианозе и выраженной одышке. Ингаляцию кислорода проводят с умеренной или высокой скоростью (5-10л/мин) с помощью маски или носового катетера. Перед назначением кислорода выясняют, не страдает ли больной ХОЗЛ. В этом случае ингаляции кислорода могут привести к угнетению дыхательного центра.
Д. Дифенгидрамин (димедрол) назначают в дозе 1-2 мг/кг в/в (в течение 5-10 мин) в/м или внутрь. Разовая доза не должна превышать 100 мг. Путь введения зависит от тяжести анафилактической реакции. Дифенгидрамин не заменяет п/к введения адреналина. Затем препарат назначают в дозе 25-50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 сут. Это позволяет предотвратить возобновление симптомов анафилактической реакции (особенно часто наблюдается при крапивнице и отеке Квинке). Вместо дифенгидрамина профилактически назначают и другие Н1-блокаторы. Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний, для профилактики артериальной гипотонии при анафилактических и анафилактоидных реакцях помимо Н1-блокаторов назначают Н2-блокаторы: ранитидин. Если артериальную гипотонию и нарушения дыхания устранить не удается, больного переводят в реанимационное отделение.
Е. Дальнейшее лечение проводят следующим образом.
1. В/в инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром. Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт.ст. у взрослых и 50 мм рт.ст. у детей. Вводят 5% раствор глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия в объеме 2000-3000 мл/м2/сут. В течение 1-го часа инфузии взрослым вводят 500-2000 мл жидкости, детям – до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы.
2. При бронхоспазме назначают ингаляционные β2-адреностимуляторы, например 0,5-1,0 мл 0,5 % раствора сальбутамола.
3. Аминофиллин (эуфиллин). Если устранить бронхоспазм не удается, назначают аминофиллин, 4-6 мг/кг в/в в течение 15-20 мин. Раствор аминофиллина для в/в введения разводят не менее чем вдвое. Далее, в зависимости от тяжести бронхоспазма, аминофиллин вводят со скоростью 0,2-1,2 мг/кг/ч в/в или 4-5мг/кг/ в/в в течение 20-30 мин каждые 6 ч. Во время лечения аминофиллином необходимо контролировать концентрацию теофиллина в сыворотке.
4. Адреностимуляторы.
а. Норадреналин. Если несмотря на перечисленные выше мероприятия, артериальная гипотония сохраняется, назначают норадреналин в/в. Для этого 4-8 мг норадреналина растворяют в 1000мл инфузионного раствора (5 % раствор глюкозы в воде или физиологическом растворе). Препарат вводят со скоростью, необходимой для поддержания нормального АД. Максимальная скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Детям вводят раствор, содержащий 1мг норадреналина в 250 мл инфузионного раствора. Скорость инфузии не должна превышать 0,25 мл/мин. Необходимо помнить, что при попадании под кожу норадреналинвызывает некроз подкожной клетчатки. Если больной принимает β-адреноблокаторы, назначают глюкагон, 5- 15 мкг/мин в/в.
б. Вместо норадренолина можно назначить дофамин. Препарат обладает β-адреностимулирующим действием. Его вводят со скоростью 0,3-1,2 мг/кг/ч в/в. Для этого 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация полученного раствора дофамина – 0,4 мг/мл). Скорость инфузии должна быть достаточной для поддержания АД. Дофамин применяют при анафилактических реакциях у больных с сердечной недостаточностью. Норадреналин в этом случае не назначают.
5. При резко выраженном отеке верхних дыхательных путей, когда невозможно самостоятельное дыхание, показана немедленная интубация трахеи или трахеостомия.
6. Кортикостероиды не относятся к препаратам первого ряда для лечения анафилактических реакций. Однако поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, их назначают как можно раньше. Гидрокортизон вначале вводят в дозе 7-10 мг/кг в/в, затем 5 мг/кг в/в каждые 6 часов. Можно назначать другие кортикостероиды в/в, в/м или внутрь в соответствующих дозах. Продолжительность лечения кортикостероидами обычно не более 2-3 суток.
7. Введение жидкости и медикаментозное лечение продолжают и после стабилизации состояния. Длительность поддерживающего лечения колеблется (в зависимости от тяжести состояния) от нескольких часов до нескольких суток. После устранения легкой анафилактической реакции больного предупреждают о необходимости поддерживающего лечения в домашних условиях и возможности ухудшения состояния в отсутствие лечения. В остальных случаях за больным наблюдают в течение 12-24 ч. Выздоровление обычно полное. Среди осложнений следует отметить только инфаркт миокарда и инсульт. Смерть от тяжелых анафилактических реакций в большинстве случаев наступает в первые 30 минут. Повторный контакт с антигеном сопровождается, как правило, более быстрой и тяжелой реакцией.
Профилактика анафилактических и анафилактоидных реакций
А. Перед назначением любого препарата, особенно для парентерального введения, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии к нему. При наличии указаний на аллергические реакции в анамнезе проводят кожные пробы или определяют специфические IgЕ в сыворотке
Б. Больным с анафилактическими реакциями в анамнезе все препараты должны назначаться по строгим показаниям, по возможности следует использовать препараты для приема внутрь. Перед введением вакцин и иммунных сывороток следует проводить кожные пробы. Вместо кожных можно использовать провокационные пробы (препарат закапывают в глаз). Назначать подобные препараты можно лишь с учетом данных аллергологического анамнеза.