А.Н.Нилова 

Кафедра внутренней медицины №2 (зав. – проф. Белоглазов В.А.) Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского, г.Симферополь
 
THE FEATURES OF LEUKOCYTAL REGULATION OF HAEMOSTASIS IN HELICOBACTER PYLORI–NEGATIVE GASTRIC EROSIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 
SUMMARY
In patients with Helico¬bacter pylori-negative erosive gastritis fibrinolytic and coagulative properties of biopsy extracts of antral mucosa were studied. It is established, that in patients with chronic obstructive pulmonary disease misbalance in coagulative and fibrinolytic systems as a result of prevalence of coagulative activity at the level of gastric mucosa is more marked, than in patients without chronic pulmonary diseases. In patients with COPD the cytokine-inducted depression of gastric mucosa extracts of stimulating leukocyte influence upon fibrinolytic activity of euglobulin fraction of autologous plasma was proved. Long term tobacco smoking is independent risk factor of misbalance of haemostatic and immune (leukocytic) regulation of fibrinolytic activity at the level of gastric mucosa.
Key words: fibrinolysis, coagulation, stomach mucosa, erosive gastritis, chronic obstructive pulmonary disease, tobacco smoking.

Долгое время предметом научной дискуссии оставалась концепция, согласно которой центральная патогенетическая роль в развитии сочетанного течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и хронического обструктивного бронхита отводилась табакокурению [4, 7, 8, 14]. Только в последние годы получены научные факты, свидетельствующие, что при “ассоциации” пептической язвы гастродуоденальной зоны с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) табакокурение по своей патогенетической (ульцирогенной) значимости существенно уступает H. pylori [6, 10]. Вместе с тем, доказано, что курение является самостоятельным ульцирогенным фактором, существенно снижает репаративную регенерацию слизистой оболочки желудка, способствует хронизации язвенного дефекта, снижает эффективность противоязвенной терапии, нарушает моторику желудка, способствует развитию дуоденогастрального рефлюкса, повышает риск инфицирования H. pylori [11, 12, 13].
Актуальность проблемы эрозий гастродуоденальной зоны обусловлена также тем, что указанная патология выявляются в 4-30 % случаев всех фиброгастродуоденоскопий (что значительно чаще, чем язвенные дефекты) и “конкурирует” с дуоденальной язвой как основной причиной кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта [3].
Учитывая вышесказанное, продолжение научного поиска по изучению патогенетической роли дисбаланса in loko morbi таких основных гомеостатических систем (наряду с нейроиммуноэндокринной), как системы гемокоагуляции и фибринолиза, а также функциональной интеграции иммунной (лейкоцитарной) регуляции системы фибринолиза при H.pylori-негативных эрозивных поражениях гастродуоденальной зоны представляется нам весьма перспективным направлением, так как открывает новые пути дифференцированной терапии данной группы заболеваний.

Общей целью исследования явилось научное обоснование целесообразности использования и оценка клинической эффективности применения липосомальной формы флавоноида кверцетина – липофлавона в комплексном лечении хронических эрозивных поражений желудка (на этапе после эрадикации H.pylori) у больных ХОЗЛ с длительным стажем табакокурения. В рамках указанной цели в статье представлены результаты исследования у подобных больных особенностей прокоагулянтной и фибринолитической активности тканей слизистой оболочки антрального отдела желудка (полученных при проведении диагностической фиброгастродуоденоскопии – ФГДС), а также влияния лейкоцитов на фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции плазмы в зависимости от наличия фоновой хронической бронхообструктивной патологии и фактора длительного табакокурения. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 92 больных хроническим эрозивным гастритом (H. pylori-негативные, либо после подтвержденной эрадикации H. pylori до поступления в стационар), нахо¬дившихся на стационарном лечении и разделенных на следующие группы: в 1-ю группу вошли 39 больных эрозивным гастритом, никогда не курившие, во 2-ю группу – 21 больной эрозивным гастритом, протекавшим в сочетании с ХОЗЛ II – III стадий, отрицающие факт курения в анамнезе. 3-я группа состояла из 32 больных эрозивным гастритом, протекающим в сочетании с ХОЗЛ II – III стадий, имеющих стаж курения более 10 лет. Контролем служили 22 здоровых донора в соответствующем возрастном диапазоне, никогда не курившие (здоровые лица).
Нами использовалась методика получения экстрактов тканей слизистой оболочки желудка (образцы тканей получали из биоптатов слизистой, полученных при проведении диагностической ФГДС) Скипетрова В.П. и соавт. [2], согласно которой образы тканей (биопсийный материал) отмывали от крови, высушивали фильтровальной бумагой, взвешивали, заливали стократным количеством физиологического раствора и растирали до гомогенного состояния. Гомогенаты центрифугировали при 1500 об/мин в течение 5 мин. Для исследования использовали надосадочную жидкость в исходной концентрации 1:100, а также в разведениях (физиологическим раствором) 1:500, 1:1000, 1:5000. Для определения влияния экстрактов различной концентрации на показатели гемостаза в стандартные реакции (определение фибринолитической (активаторной) активности крови по Januszko T., Dubinska L. [9] в модификации Скипетрова В.П. и соавт. [2]; времени рекальцификации крови по Bergerhof H., Roca L. [5] и др.) на этапе постановки реакции вводилось 0,05 мл экстракта в определенной концентрации. Этот методический прием (разведение) позволяет определить активность фибринолитических и прокоагулянтных агентов в ткани, их устойчивость к разведению, что имеет место при вымывании тканевых факторов в системный кровоток.
Особенностью использованного нами метода определения фибринолитической активности лейкоцитов крови, по Пуртову А.В. и соавт. (1990) [1], является то, что в предварительно выделенные эуглобулины добавляются отмытые лейкоциты того же больного (или здорового донора), что позволяет разобщить лейкоцитарные факторы фибринолиза от плазменных ингибиторов и дает возможность проявиться истинной фибринолитической активности лейкоцитов, выражаемой показателем FL. Изучение влияния экстрактов тканей на фибринолитическую активность лейкоцитов осуществляли в следующей серии экспериментов: эксперимент 1: суспензия мононуклеаров больных – определение показателя FL; эксперимент 2: суспензия мононуклеаров здоровых доноров – инкубация клеток с 0,05 мл экстракта ткани в соотвествующем разведении – отмывание клеток – определение показателя FL.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении фибринолитической активности лейкоцитов крови, наблюдалось снижение данного значений показателя FL, наиболее выраженное в группах с сочетанным течением эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и ХОЗЛ (р < 0,001). Нами установлено, что у здоровых людей лейкоциты активируют фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции донорской (группа здоровых лиц) плазмы. У больных 1-й группы, в эксперименте 1, фибринолитическая активность лейкоцитов снижена на 17,0 % (р < 0,001). 2-й группы – на 35,6 %, 3-й группы – на 60,7 %, что документирует существенное нарушение функциональной (фибринолитической) активности мононуклеаров у больных с фоновой бронхообструктивной патологией (возможно, за счет блокирования синтеза лейкоцитами активатора плазминогена, либо повышением экспрессии клетками его ингибитора).
Системные нарушения иммунитета и гемостаза сопровождались регионарными нарушениями на уровне слизистой оболочки желудка.
В экспериментальных витральных “нагрузочных” экспериментах установлено, что экстракты тканей слизистой оболочки желудка содержат иммуноактивные медиаторы, ингибирующие фибринолитическую активность лейкоцитов.
Результаты исследования прокоагулянтных и фибринолитических свойств экстрактов тканей слизистой оболочки желудка больных 1-й, 2-й и 3-й групп представлены в табл. 1-2.

Таблица 1

Влияние экстрактов слизистой оболочки желудка больных 1-й, 2-й и 3-й групп на время рекальцификации плазмы (по Bergerhof H., Roca L. [11]), с
Примечание: р – достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем в группе здоровых лиц, р1 – достоверность различий, высчитанная в сравнении с 1-й группой больных в соответствующем разведении, р2 – достоверность различий, высчитанная в сравнении со 2-й группой больных в соответствующем разведении.
Как видно из табл. 1, у больных 1-й, 2-й и 3-й групп экстракты укорачивают время рекальцификации плазмы соответственно на 38,1 %, 44,5 % и 60,9 % (р–р2 < 0,001) в разведении 1:100 и прокоагулянтное влияние тиканевых экстрактов сохраняется во всех разведениях. Обращает на себя внимание, что достоверно более выраженным влиянием на исследованный показатель обладают тканевые экстракты больных 3-й группы.

Таблица 2

Фибринолитические свойства экстрактов слизистой оболочки желудка (по Januszko T., Dubinska L. [12] в модификации Скипетрова В.П. и соавт. [13]) больных 1-й, 2-й и 3-й групп, %
Примечание: р – достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем в группе здоровых лиц, р1 – достоверность различий, высчитанная в сравнении с 1-й группой больных в соответствующем разведении, р2 – достоверность различий, высчитанная в сравнении со 2-й группой больных в соответствующем разведении, р3 – достоверность различий, высчитанная в сравнении с соответствующим разведением во 2-й серии опытов у больных соответствующей группы.
Из табл. 2 видно, что в 1-й серии опытов, когда в реагирующую смесь добавляли 0,05 мл экстракта исходной (1:100) концентрации, у больных 1-й группы экстракты стимулировали фибринолиз на 67,2 % (р < 0,001), а у больных 2-й и 3-й групп – соответственно в 2,4 и 5,2 раза (р1 < 0,001) меньше, чем у больных 1-й группы.
Во 2-й серии опытов, целью которых является определение устойчивости к разведению тканевых активаторов фибринолиза, нами установлено, что у больных 1-й группы активность активаторов сохраняется до разведения 1:1000, у больных 2-й группы – до разведения 1:500, а у больных 3-й группы активность активаторов проявляется только в исходной (1:100) концентрации.
Рис.1. Влияние экстрактов тканей слизистой оболочки желудка на фибринолитическую активность лейкоцитов (показатель FL) здоровых доноров, %
 
Достоверная разница в фибринолитической активности экстрактов во 2-й и 3-й сериях опытов, выявленная нами у больных всех групп, свидетельствует о наличии в слизистой оболочке желудка небольшого количества ингибиторов фибринолитического процесса.
Результаты исследования динамики показателя FL под влиянием преинкубации клеток с экстрактами тканей слизистой оболочки желудка больных 1-й, 2-й и 3-й групп представлены в табл. 3.

Таблица 3
Влияние цитокинов экстрактов тканей слизистой оболочки желудка больных 1-й–3-й групп на фибринолитическую активность лейкоцитов (показатель FL) здоровых доноров, %
 


 
Примечание: р – достоверность различий, высчитанная в сравнении с показателем в группе здоровых лиц, р1 – достоверность различий, высчитанная в сравнении с экспериментом 1 в соответствующем разведении.
Как видно из табл. 3, у здоровых людей лейкоциты активируют фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции донорской (группа здоровых лиц) плазмы: показатель FL у них составляет 22,95 ± 0,77 %. У больных 1-й группы в эксперименте 1 фибринолитическая активность лейкоцитов снижена на 17,0 % (р < 0,001).
Нами установлено, что экстракты тканей слизистой оболочки желудка содержат иммуноактивные медиаторы, ингибирующие функциональную (фибринолитическую) активность лейкоцитов: в эксперименте 2 (в сравнении с экспериментом 1) показатель FL снижен на 33,0 % (р1 < 0,001). Выявлена также устойчивость биологически активных медиаторов (цитокинов) к разведению (что имеет место при вымывании тканевых факторов в системный кровоток) – в эксперименте 2 показатель FL снижен в разведениях экстрактов до 1:1000 включительно. 
У больных 2-й группы (эксперимент 1) при исследовании способности лейкоцитов повышать фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции аутологичной плазмы установлено, что показатель FL у них на 35,6 % (р < 0,001) ниже, чем у здоровых лиц. Последнее свидетельствует о существенном нарушении функциональной (фибринолитической) активности мононуклеаров у больных с фоновой бронхообструктивной патологией. Установлено также, что под влиянием цитокинов экстрактов тканей больных 2-й группы лейкоциты здоровых лиц (эксперимент 2) активируют фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции плазмы статистически значимо (на 56,3 %, р1 < 0,001) ниже, чем без преинкубации клеток с тканевыми экстрактами. Выявлена также высокая устойчивость биологически активных медиаторов (цитокинов) к разведению – в эксперименте 2 показатель FL снижен в разведениях экстрактов до 1:5000 включительно, что свидетельствует о возможности сохранения активности цитокинов слизистой оболочки желудка у больных 2-й группы даже при разведении в общем кровотоке. Можно предположить, что указанный эффект реализуется либо путем снижения (блокирования) синтеза лейкоцитами (прежде всего – лимфоци¬тами) активатора плазминогена, либо повышением экспрессии клетками его ингибитора. 
У больных 3-й группы (эксперимент 1) фибринолитическая активность лейкоцитов (при исследовании влияния на эуглобулиновую фракцию аутологичной (но не донорской) плазмы) на 60,7 % (р < 0,001) ниже, чем у здоровых лиц. Под влиянием преинкубации клеток здоровых доноров с экстрактами ткани лейкоциты здоровых лиц приобретают новое качество – начинают ингибировать фибринолиз: показатель FL со знаком “–” в разведениях 1:100 и 1:500; выявлена также высокая устойчивость цитокинов экстрактов к разведению. 
При осмыслении этих фактов нужно учитывать, что использованная нами методика позволяет моделировать ситуацию, приближающающуюся к таковой in vivo на уровне очага воспаления, когда лейкоциты оказываются в массе фибриновых депозитов или, вследствие присущей большинству из них адгезивности, прилипают к фибриновой строме внутрисосудистых микротромбов, неизменно образующихся в очаге воспаления, и в какой-то степени уходят из-под влияния альфа-2-антиплазмина, который не адсорбируется на фибриновых нитях. В связи с вышеизложенным, в очаге воспаления создаются свои, регионарные условия формирования фибринолитического потенциала, отличные от условий в системном кровотоке и зависящие, с одной стороны, от степени фибринолитической активности лейкоцитов – источников активаторов плазминогена (в большей степени), с другой – от уровня фибринолитической активности плазмы крови (в меньшей степени, так как при воспалении происходит миграция лейкоцитов из крови за пределы сосудистого русла и накопление их в очаге воспаления). 
Таким образом, нами установлено, что у больных с эрозиями желудка имеет место ХОЗЛ-индуцированное снижение активирующего влияния лейкоцитов на фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции аутологичной плазмы, а также ингибирующее влияние экстрактов тканей слизистой желедка на фибринолитическую активность мононуклеаров здоровых доноров.
Указанный механизм, по нашему мнению, может участвовать в формировании местного (в очаге воспаления, куда активно мигрируют из общего кровотока лейкоциты) дисбаланса системы гемокоагуляция/фибринолиз: с одной стороны, снижение фибринолитической активности мононуклеаров на уровне системного кровотока, суммирующееся с местным (ткань слизистой оболочки желудка) цитокин-индуцированным снижением функциональной (фибринолитической) активности лейкоцитов.
ВЫВОДЫ
1. У больных с эрозиями желудка имеет место ХОЗЛ-индуцированное снижение активирующего влияния лейкоцитов на фибринолитическую активность эуглобулиновой фракции аутологичной плазмы, а также ингибирующее влияние экстрактов тканей слизистой желудка на фибринолитическую активность мононуклеаров здоровых доноров. Длительный стаж табакокурения (ДСТ) является самостоятельным фактором риска формирования дисбаланса иммунной (лейкоцитарной) регуляции фибринолитического потенциала на уровне слизистой оболочки желудка.
2. Нарушение иммунной (лейкоцитарной) регуляции системы гемокоагуляция/фибринолиз на системном уровне у больных с эрозивным поражением слизистой оболочки желудка суммируется с регионарным (ткань слизистой оболочки желудка) ХОЗЛ– и ДСТ-индуцированным цитокин-зависимым снижением фибринолитического и повышением прокоагулянтного потенциала, что может формировать условия для развития местного (ткань слизистой оболочки желудка) тромбогеморрагического синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пуртов А.В., Хренов А.А. Клиническая и патофизиологическая интерпретация лейкоцитарного фибринолиза // Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тромболиза: Тез. докл. IV Всесоюз. науч. конф. – М. – 1990. – С. 118–119. 
2. Скипетров В.П., Потапкина Н.А., Чернышов В.А. Гемокоагуляционные свойства слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта // Клин. хирургия. – 1976. – №5. – С.44–47.
3. Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии: этиология, патогенез, клиника, классификация, лечение // Клин. медицина. – 1999. – №3.–С.9–15.
4. Albinus M., Avalos J., Doolittle D. The effects of nicotine on basal and stimulated gastric secretions in the conscious cat and isolated guinea pig gastric mucosal cells // Agents Act. – 1988. – Vol. 23. – P. 289-292. 
5. Bergerhof H., Roca L. Estimation of plasma recalcification time // Ztschr. Vitamin-Hormon u. Fermentforsch. – 1974. – Vol.6, № 1. – P.25.
6. Calam J., Baron J.H. ABC of the upper gastrointestinal tract: pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer // B.M.J. – 2001. – Vol. 323. – P. 980-982. 
7. Calkins B.M. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34. – P. 1841-1854. 
8. Endoh K., Leung F.W. Effects of smoking and nicotine on the gastric mucosa: a review of clinical and experimental evidence // Gastroenterol. – 1994. – Vol. 107. – P. 864-878. 
9. Januszko T., Dubinska L. Estimination of the activator of fibrinolysis by means of the euglobulin test // Acta Med. Polona.– 1984.– Vol.1. – № 2.– P. 269–272.
10. Mallampalli A., Guntupalli K.K. Smoking and systemic disease // Med. Clin. North. Am. – 2004. – Vol. 88, N.6. – P. 1431-1451.
11. Nakamura M., Rao V.P. Cigarette smoking promotes atrophic gastritis in Helicobacter pylori-positive subjects // Dig. Dis. Sci. – 2002. – Vol. 47. – P. 675-681. 
12. Nicotine suppresses gastric wound repair via inhibition of polyamine and K+ channel expression / V.Y. Shin, Y.Y. Li, P.J. Hu et al. // Eur. J. Pharmacol. – 2002. – Vol. 444. – P. 115-121. 
13. Parasher G., Eastwood G.L. Smoking and peptic ulcer in the Helicobacter pylori era // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 12. – P. 843-853.
14. Sontag S., Donaldson K., MacNee W. Cimetidine, cigarette smoking, and recurrence of duodenal ulcer // N. Engl. J. Med. – 1984. – Vol. 311. – P. 689-693.