Артериальные гипертензии. Гипертоническая (гипертензивная) болезнь
Термин  «артериальная гипертензия»  используется для обозначения повышения артериального давления  (АД) любого генеза, начиная с 140 мм.рт.ст. (18,7 кПа) (систолическое) и/или 90 мм.рт.ст. (12,0 кПа) (диастолическое) и выше у лиц, не принимающих гипотензивных препаратов, если это повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2-3 раз в разные дни в течение 4 недель).

Артериальная гипертензия
(АГ), по лаконичному определению Комитета экспертов ВОЗ, - это постоянно повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление.

Целью лечения большинства больных с артериальной гипертензией является снижение АД до уровня ниже 140 и 90 мм рт.ст. Исключением является ситуация, когда в ответ на снижение артериального давления появляются симптомы гипоперфузии жизненно важных органов. В этих случаях целью лечения будет уменьшение давления до минимально допустимых цифр. Ситуации, в которых следует стремиться к более низким целевым уровням АД (ниже 130 и 80 мм рт.ст.), будут перечислены ниже.

 
Об эссенциальной (первичной) гипертензии говорят в случае наличия высокого уровня АД при отсутствии очевидной причины его повышения; данное определение эквивалентно более распространенному на территории нашей страны термину «гипертоническая болезнь». «Вторичная гипертензия» подразумевает наличие установленной причины существующего повышения АД.
 
Для выявления лиц с повышенным АД необходимо проводить его измерение всем, впервые обратившимся в поликлинику в течение данного года или вызвавшим врача на дом (вне зависимости от мотивов обращения). АД измеряется на правой руке дважды, с интервалом 2-3 минуты; фиксируется средняя величина из двух полученных. Если при измерении АД показатель прибора (стрелка, верхний край ртутного столбика) останавливается между двумя значениями, учитывается ближайшая верхняя цифра. При уровне АД 120 и 80 мм рт.ст. или ниже можно ограничиться однократным измерением показателя.

Во избежание ошибок при измерении АД необходимо учитывать, что использование пружинного или электронного аппаратов требует их систематической – не реже 2 раз в год – метрологической поверки. Игнорирование необходимости 2-3-минутного отдыха пациента непосредственно перед манипуляцией, небрежное расположение манжеты на плече, превышение рекомендуемой (2 мм/сек) скорости выпускания воздуха из аппарата и пр. ведут к высокой частоте погрешностей при измерении АД.

В зависимости от исходного уровня АД рекомендуется придерживаться следующей тактики. В случае получения результата, не превышающего 130 и 85 мм.рт.ст., следует проверять уровень артериального давления каждые 2 года. Ежегодный контроль параметра требуется у обладателей следующих величин: 130-139 и/или 85-89 мм рт.ст.

Диапазон 140-159 мм рт.ст. и/или 90-99 мм рт.ст. – это необходимость подтверждения наличия гипертензии в течение 2 месяцев, с одной стороны, и коррекция образа жизни, – с другой. Лица с исходным уровнем АД 160-179 и/или 100-109 мм рт.ст. также требуют верификации артериальной гипертензии и начала лечения в срок до 1 месяца. Наконец, цифры АД 180 и 110 мм рт.ст. и выше, безусловно, свидетельствуют о наличии артериальной гипертензии и необходимости проведения терапии (в зависимости от клинической ситуации – немедленно или в течение недели).
 
Диагноз эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) в 100% случаев ставится методом исключения вторичных (симптоматических) гипертензий.
 
Классификация болезней, которые характеризуются повышенным кровяным давлением:
  • Эссенциальная (первичная) гипертензия.
  • Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца).
  • Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.
  • Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
  • Вторичная гипертензия.
 
симптоматическиЕ артериальныЕ гипертензиИ
 
Классификация симптоматических артериальных гипертензий
Нефрогенная:
  • ренопаренхиматозная
  • реноваскулярная
  • ренопривная
Эндокринная:
  • болезнь и синдром Иценко-Кушинга
  • первичный альдостеронизм (синдром Конна)
  • феохромоцитома
  • диффузный токсический зоб
Кардиоваскулярная:
  • коарктация аорты
  • полная атрио-вентрикулярная блокада
  • узелковый артериит
  • панаортоартериит
  • атеросклероз аорты и крупных сосудов
Гипертензия, обусловленная органическими поражениями ЦНС:
  • травмы черепа
  • опухоли мозга
  • энцефалит
Экзогенные симптоматические гипертензии:
  • лекарственные
  • токсические (свинец, таллий)
Пример формулировки диагноза:
Хронический пиелонефрит. Вторичная артериальная гипертензия I стадии.
 
Больные с впервые выявленной (и двукратно подтвержденной) артериальной гипертензией берутся на учет, и в течение ближайших 3 дней им назначается первичное обследование: общий анализ крови и общий анализ мочи (неоднократно), биохимическое исследование крови, ЭКГ, консультация офтальмолога (включая офтальмоскопию глазного дня). Необходим целенаправленный анализ данных анамнеза и объективного статуса больного. К обязательным исследованиям относятся также: измерение АД на обеих руках, ногах (у лиц моложе 45 лет), аускультация сердца, сосудов шеи, паравертебральных областей (соответственно 5-12 ребрам), в точках проекции почечных артерий, исследование мочи по Амбурже, Нечипоренко или Аддис-Каковскому, определение плазменных уровней калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина и фракций липопротеидов, эхокардиография. По показаниям проводят консультацию невропатолога и других специалистов.

Для исключения ренопаренхиматозного генеза гипертензии показаны: исследование уровня суточной протеинурии (по возможности – альбуминурии), анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, УЗИ почек и предстательной железы, сцинтиграфия почек или изотопная ренография с определением эффективного почечного плазмотока, клубочковой фильтрации, экскреторная урография. При подозрении на хронический пиелонефрит определяется микробное число в моче и чувствительность флоры к антибиотикам, наличие клеток Штернгеймера – Мальбина. Дополнительное определение плазменного уровня белка и его фракций проводится при подозрении на хронический гломерулонефрит.

Исключение вазоренальной гипертензии возможно после проведения оценки динамики АД до и после приема больным 25 мг каптоприла, УЗИ почек (в пользу вазоренального генеза гипертензии свидетельствует разница в размерах почек, превышающая 15 мм), радионуклидной ренографии или сцинтиграфии почек до и после приема 25 мг каптоприла, экскреторная урография (на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й и 40-й минутах). Используют также допплерэхографию сосудов почек и аорторенографию. Комбинация исследований для конкретного больного подбирается с учетом клинической ситуации и принципа оптимальной диагностической целесообразности (использование минимального числа наиболее информативно значимых методов исследования).

При подозрении на феохромоцитому (опухоль из клеток мозгового слоя надпочечников, секретирующая катехоламины) требуется проведение следующих видов обследования: определение экскреции адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты (суточные показатели или после гипертонического криза), УЗИ надпочечников, мочевого пузыря, грудной и брюшной аорты (информативное при опухолях размером более 2 см), компьютерная томография (информативна при размерах новообразования более 1 см) или ядерно-магнитно-резонансная томография. Высокой диагностической ценностью обладают артериография или флебография надпочечников с определением концентрации катехоламинов в оттекающей крови.

Исключение синдрома Кона проводится после оценки уровня ренина и альдостерона периферической крови до и после 4-часовой ходьбы, результатов сцинтиграфии надпочечников (с холестерином, меченым йодом, после приема дексаметазона), УЗИ надпочечников, компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии, артериографии надпочечеников или их флебографии с определением уровня альдостерона в оттекающей крови.

Высокой информационной значимостью обладает метод амбулаторного суточного мониторинга АД. Этот метод рекомендован для исключения гипертензии «белого халата» (развитие гипертензии в ответ на присутствие медперсонала), лицам с резистентной к проводимой терапии артериальной гипертензией, с эпизодическими подъемами АД, с эпизодами гипотензии или вегетативных расстройств при приеме антигипертензивных средств, для оценки колебаний артериального давления в течение ночи и более качественной оценки эффекта антигипертензивной терапии.
 

В соответствии с рекомендациями по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонииЕвропейского общества кардиологов (ЕОАГ/ЕОК, 2007 г.),цифры АД для постановки диагноза АГ конкретизируются в зависимости от места и метода измерения - на приеме у врача, самостоятельно дома и по данным суточного мониторинга. Наряду с феноменами «гипертонии белого халата» или «изолированной офисной гипертонии», для изолированной амбулаторной гипертонии введено понятие «маскированной гипертонии», при которой повышенные цифры АД регистрируются только в домашних условиях.
После исключения вторичного (симптоматического) характера гипертензии больной берется на учет по поводу эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни).
 
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)
 
Основа диагностики:
  • подтвержденное повышение артериального давления
  • исключение вторичного (симптоматического) характера гипертензии
Перечислим факторы риска и антириска, играющие роль в возникновении и стабилизации артериальной гипертензии.

Повышенное употребление пищевого натрия.
Соль является не только фактором риска артериальной гипертензии, но и независимым фактором риска увеличения массы миокарда, что повышает вероятность ИБС. Ограничение соли способно задерживать повышение артериального давления с возрастом, предупреждать гипертензию при пограничных цифрах, снижать риск инсультов.

Пищевой калий.
Высокое потребление ионов калия (фрукты, овощи) оказывает независимый протективный эффект в отношении артериальной гипертензии. Обычно человек потребляет калий вдвое меньше физиологической нормы. Поэтому увеличением калия в пищевом рационе (за счет потребления овощей и фруктов) у лиц с мягкой гипертензией может оказать антигипертензивное действие.
При артериальной гипертензии незначительно повышен уровень общего кальция крови, хотя уровень ионизированного кальция снижен. Сегодня дискутируется необходимость использования при гипертензии пищевых кальциевых добавок.

Насыщенные жиры.
Снижение потребления насыщенных жиров за счет животного жира, сливочного масла, сметаны, жирных сортов сыра и других натуральных (несатурированных) молочных продуктов является одной из рекомендаций по модифицированию образа жизни пациента с артериальной гипертензией.

Алкоголь.
Доказана роль высоких доз алкоголя в развитии гипертензии и сопутствующих ей инсультов. При ограничении потребления алкоголя наступает клинически значимое снижение АД. Обсуждается протективное действие малых доз алкоголя в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Ожирение.
Процесс коррекции массы тела осуществляется эффективнее при участии диетолога.

Курение.
При мягкой гипертензии антигипертензивное действие отказа от курения может превышать эффективность медикаментозной терапии. Доказана прямая связь курения с развитием злокачественной артериальной гипертензии с тяжелым поражением сетчатки.

Психоэмоциональные нагрузки
. Для уточнения стабильности таких изменений используются суточный мониторинг или самоконтроль АД в амбулаторных условиях. Контроль над неадекватными эмоциональными реакциями (медикаментозный или немедикаментозный) обеспечивает антигипертензивный эффект.

Гиподинамия и дозированные физические нагрузки.
Гиподинамия является фактором риска всех сердечно-сосудистых заболеваний. Любые дозированные физические упражнения при мягкой и умеренной артериальной гипертензии повышают работоспособность, а упражнения, направленные на тренировку выносливости (бег и быстрая ходьба) обладают антигипертензивным эффектом.
 
Патогенез гипертонической болезни
 
Ангиотензинпревращающий (ангиотензинконвертирующий) фермент (АПФ) реализует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, являющегося одним из наиболее мощных вазоконстрикторов. АПФ осуществляет также инактивацию брадикинина – одного из стимуляторов выделения эндотелием NO (основного эндотелиального фактора релаксации). Таким образом, АПФ является одним из ключевых регуляторов баланса между факторами вазоконстрикции и вазодилатации (сосудистого тонуса), чем и обусловлена роль полиморфизма гена АПФ (локализован на хромосоме 17q23) в развитии артериальной гипертензии. Маркерами полиморфизма гена АПФ являются наличие или отсутствие 287bp фрагмента в 16 интроне гена. В норме, у здоровых лиц с DD генотипом регистрируют наиболее высокий плазменный уровень АПФ; у людей с II генотипом уровень ангиотензинпревращающего фермента крови в 2 раза ниже, а у гетерозигот соответствует средним значениям. Помимо гипертензии, полиморфизм гена АПФ ассоциирован с инфарктом миокарда, гипертрофией левого желудочка, заболеваниями почек и васкулярными поражениями при сахарном диабете.

Большое значение в патогенезе гипертензии отводится дисфункция эндотелия (нарушению его сосудодвигательной функции), сопровождающейся дефектами гемостаза: повышением концентрации фактора Виллебранда и тромбомодулина. Больные с DD генотипом имеют более высокий уровень этих факторов, чем больные с II генотипом.

Участие ангиотензина II в патогенезе артериальной гипертензии связано с его сильным вазоконстрикторным влиянием. Среди существующих 4 видов рецепторов ангиотензина II основная роль отводится рецепторам первого типа на эндотелии сосудов. При воздействии ангиотензина II на рецептор ангиотензина II первого типа возрастает выработка таких факторов пролиферации, как тромбоцит-зависимый фактор роста (platelet-derived growth factor), основной фактор роста фибробластов, антипролиферативный фактор. Ангиотензин II индуцирует также выработку эндотелина 1 и инсулиноподобного фактора роста. Поэтому изменения на уровне рецепторов ангиотензина II первого типа сопровождаются нарушением регуляции тонуса сосудов и/или пролиферации элементов сосудистой стенки.

Оксид азота (NO) –

главный фактор расслабления эндотелия; он синтезируется с помощью ферментов – NO-синтаз – в эндотелиальной тканях, в клетках сосудистой стенки и др. Эндотелиальная NO-синтаза 3 типа, обеспечивая синтез NO эндотелием, влияет на сосудистого тонус, кровоток и АД. Оксид азота подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, агрегацию тромбоцитов, адгезию лейкоцитов к эндотелию, что приобретает значение в генезе ИБС .

В патогенезе артериальной гипертензии определенное место занимают нарушения в системе гемостаза: повышение активности проконвертина (VII фактор свертывания), антигемофильного глобулина А (VIII), фактора Кристмаса, или антигемофильного глобулина В (IX) и фактора Хагемана (XII). У больных с артериальной гипертензией один из маркеров повреждения эндотелия – рост концентрации фактора Виллебранда – сочетается с микроальбуминурией. Роль дисфункции тромбоцитов в развитии гипертонической болезни остается неясной.

Доказана патогенетическая роль дисбаланса противосвертывающей системы, характеризующегося повышением уровня антитромбина III, блокированием (на уровне эндотелия под влиянием АПФ) выработки тканевого активатора плазминогена и стимуляцией синтеза ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. При гипертонической болезни повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа у мужчин соответствует снижению плазменной концентрации тестостерона, у женщин в пременопаузе – уровня эстрадиола.

При гипертонической болезни гиперкоагуляционные сдвиги (повышение концентраций фибриногена, продуктов деградации фибрина, ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа, снижение уровня тромбомодулина) чаще обнаруживаются при DD-генотипе, подтверждая значение полиморфизма гена АПФ.

 
Классификация артериальной гипертензии
в зависимости от уровня артериального давления (ВОЗ, 1993)
  • Нормальное давление – уровень АД, не превышающий 140 (18,7 кПа) и 90 (12,0 кПа) мм рт.ст. (систолического и диастолического).
  • Мягкая артериальная гипертензия – диапазон повышенного давления в пределах 140-180 и/или 90-105 мм рт.ст.
  • Пограничная артериальная гипертензия (выделяется внутри группы «мягкая гипертензия») – диапазон АД 140-159 и/или 90-94 мм рт.ст.
  • Умеренная (при наличии повышения АД до 180-210 и/или 100-115 мм рт.ст.) гипертензия.
  • Тяжелая – (свыше 210 и/или 105 мм рт.ст.) гипертензия.
  • Изолированная систолическая гипертензия – сопровождается ростом только систолического артериального давления (свыше 140 мм рт.ст.) при уровне диастолического, не превышающем 90 мм рт.ст.
  • Умеренная артериальная гипертензия в рамках изолированной систолической (пограничная изолированная гипертензия) – это изолированное повышение систолических значений в пределах 140-159 мм рт.ст.
 
Подчеркнем, что употребление термина «мягкая гипертония» не ассоциируется с благоприятным прогнозом для данной категории пациентов, лишь позволяя отграничить относительно более тяжелое повышение давления.
Для установления стадии АГ (как первичной, так и вторичной) используется классификация в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней.
 
Классификации артериальной гипертензии
в зависимости от наличия или отсутствия поражения отдельных органов (ВОЗ, 1993)
Стадия I. Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.
Стадия II. Присутствует, по меньшей мере, один из приведенных ниже признаков поражения органов-мишеней без симптомов со стороны поражения их функций:
·         гипертрофия левого желудочка по данным рентгенологического исследования, ЭКГ или эхокардиографии;
·         генерализованное сужение артерий сетчатки;
·         микроальбуминурия или протеинурия и/или незначительное повышение плазменной концентрации креатинина (у мужчин – 115 – 133 мкмоль/л или 1,3 – 1,5 мг/дл, у женщин – 107 – 124 мкмоль/л или 1,2 – 1,4 мг/дл);
Стадия III. Присутствуют перечисленные выше поражения органов-мишеней с клиническими симптомами и нарушением функций:
·         сердце: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIA-III ст.;
·         мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака), острая гипертензивная энцефалопатия, хроническая гипертензивная энцефалопатия III стадии, сосудистые деменции;
·         сетчатка: геморрагии и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него, характерные для злокачественной или быстропрогрессирующей гипертензии;
·         почки: уровень креатинина плазмы превышает 133 мкмоль/л или 1,5 мг/дл для мужчин и 124 мкмоль/л или 1,4 мг/дл для женщин; или рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (КФ) < 60 мл/мин/1,73 м2; почечная недостаточность;
·         сосуды: расслаивающая аневризма аорты.
 
Классификация артериального давления у лиц старше 18 лет
(рекомендована Европейским обществом гипертонии и
Европейским обществом кардиологии в 2003 г.)
  • Уровень систолического и диастолического АД (степень тяжести 1-3) (данный фактор исключен ЕОАГ/ЕОК в июне 2007)
  • Возраст:
    • старше 55 лет у мужчин;
    • старше 65 лет у женщин
  • Курение
  • Дислипидемия:
    • Общий холестерин выше 6,5 ммоль/л, или
    • снижение холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл) у женщин, или
    • повышение холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл).
  • Сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи
  • Абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин)
  • Нарушение толерантности к глюкозе
Поражение органов-мишеней
(в июне 2007 г. заменено ЕОАГ/ЕОК на «субклиническое поражение органов»)
  • гипертрофия левого желудочка:
·         ЭКГ-критерии: Соколова-Лайона > 38 мм, Корельский > 2440 мм/мс;
·         ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин > 125 г/м2, для женщин > 110 г/м2
  • ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы-медии сонной артерии > 0,9 мм) или наличие атеросклеротических бляшек в сонных, подвздошных, бедренных артериях и аорте (по данным ультразвукового исследования или ангиографии);
  • повышение креатинина плазмы (у мужчин – 115 – 133 мкмоль/л или 1,3 – 1,5 мг/дл, у женщин – 107 – 124 мкмоль/л или 1,2 – 1,4 мг/дл) при рассчитанной клубочковой фильтрации > 60 мл/мин/1,73 м2
  • микроальбуминурия (30-300 мг/24 часа, соотношение «альбумин/креатинин» > 22 мг/г или > 2,5 мг/ммоль у мужчин и > 31 мг/г или > 3,5 мг/ммоль у женщин)
В июне 2007 г. ЕОАГ добавлены следующие факторы риска:
  • лодыжечно–плечевой индекс (<0,9)
  • скорость пульсовой волны (>12 м/с)

Сопутствующие заболевания
  • сахарный диабет
    •  глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл), глюкоза плазмы через 2 часа после еды > 11 ммоль/л (198 мг/дл)
  • цереброваскулярная болезнь:
    • ишемический инсульт
    • геморрагический инсульт
    • транзиторная ишемическая атака
  • болезни сердца:
    • инфаркт миокарда
    • стенокардия
    • перенесенная операция коронарной реваскуляризации
    • сердечная недостаточность
  • заболевания почек:
    • диабетическая нефропатия
    • почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы > 133 мкмоль/л или > 1,5 мг/дл у мужчин и > 124 мкмоль/л или > 1,4 мг/дл у женщин);
  • поражение периферических сосудов (аневризма, атеросклеротическое поражение сосудов с клинической симптоматикой);
  • тяжелая гипертоническая ретинопатия:
  • геморрагии
  • экссудаты
  • отек соска зрительного нерва 
С использованием указанной классификации АД больных с артериальной гипертонией разделяют по пяти основным группам кардиоваскулярного риска:
  • Группа обычного риска (риск 0 = средний в популяции) охватывает лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска
  • Группа низкого риска (риск 1) включает мужчин не старше 55 и женщин не старше 65 лет с гипертонией 1 степени тяжести при условии отсутствия других дополнительных факторов риска. Для таких лиц шансы развития основных сердечно-сосудистых заболеваний в течение последующих 10 лет не превышают 15%.
  • Группа среднего (умеренного) риска (риск 2) – пациенты с 1 и 2 степенью тяжести гипертонии и 1-2 дополнительными факторами риска, а также пациенты с АД, повышенным до уровня 2-й степени тяжести без дополнительных факторов риска. Частота развития сердечно-сосудистых событий в следующие 10 лет для таких больных составляет 15-20%.
  • Группа высокого риска (риск 3) – пациенты с повышением АД 1-2 степени и тремя или более дополнительными факторами риска, или поражением органов-мишеней, или сахарным диабетом, а также – пациенты с 3 степенью тяжести гипертонии без дополнительных факторов риска. Манифестация сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе на протяжении 10 лет достигает 20-30%.
  • Группа очень высокого риска (риск 4) охватывает пациентов с гипертонией 3 степени тяжести и хотя бы одним дополнительным фактором риска, а также – пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или болезнями почек. Риск в такой группе пациентов превышает 30%, что диктует необходимость максимально интенсивной терапии в возможно более ранние сроки.
 

Стратификация риска для оценки прогноза при артериальной гипертензии

 

Другие факторы риска и течения заболевания

 

Артериальное давление,
мм рт. ст.

 

Нормальное

 

нормальное высокое

 

Степень I

 

Степень II

 

Степень III

Нет других факторов риска
 

Средний в популяции (0)

 

Средний в популяции (0)

 

Низкий (1)

 

Умеренный (2)

 

Высокий (3)

1-2 фактора риска
 

Низкий (1)

 

Низкий (1)

 

Умеренный (2)

 

Умеренный (2)

 

Очень высокий (4)

3 или более факторов риска, поражение органов-мишеней (=субклиническое поражение органов), или сахарный диабет, или метаболический синдром
 

Умеренный (2)

 

Высокий (3)

 

Высокий (3)

 

Высокий (3)

 

Очень высокий (4)

Сопутствующие клинические осложнения (= диагностированная сердечно-сосудистая или почечная патология)
 

Высокий (3)

 

Очень высокий (4)

 

Очень высокий (4)

 

Очень высокий (4)

 

Очень высокий (4)

 
Примеры формулировки диагноза
 
         Гипертоническая болезнь
, I стадия, степень 2, риск 1 (низкий).
 Гипертоническая болезнь, II стадия, степень 3. Гипертензивное сердце (гипертрофия левого желудочка). СН I стадии. Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь, II стадия, степень 3. Гипертензивное поражение почек. ХПН 0. Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь, III стадия, степень 2. Гипертензивное сердце (гипертрофия левого желудочка). СН IIА стадии с систолической дисфункцией, III ФК. Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь II стадия, степень 2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК. СН I ст. Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь, III стадия, степень 3, злокачественное течение. Гипертензивная ретинопатия (отек диска зрительного нерва, кровоизлияния на глазном дне). Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень. Транзиторная ишемическая атака (указание сосудистого бассейна и даты). Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь, III стадия, степень 3. Остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения (указание сосудистого бассейна и даты). Риск 4 (очень высокий).
 Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень. Первичный нефросклероз. ХПН I стадии. Риск 4 (очень высокий).
 Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия, стадия III, 3 степень. Вторичная артериальная гипертензия. Гипертензивное сердце. Постоянная форма фибрилляции предсердий. СН IIА ст. с сохраненной систолической функцией, II ФК. Риск 4 (очень высокий).
 Стеноз правой почечной артерии. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия, II стадия, степень 2. Гипертензивное сердце, гипертрофия левого желудочка. Монотопная желудочковая экстрасистолия. СН I ст. Риск 3 (высокий).
        Как видно из рекомендуемых формулировок диагноза, функциональная недостаточность указывается в зависимости от преимущественной органной локализации патологии, то есть органа-мишени (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и пр.).
            Диагноз эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) формулируется с указанием ее стадии и характера поражения органов-мишеней.

        При формулировке диагноза гипертонической болезни II стадии следует указать, на основании чего диагностируется стадия заболевания (наличие гипертрофии левого желудочка, сужение артерий сетчатки и пр.). У больных с протеинурией в диагнозе нужно указывать наличие гипертензивного поражения почек (если отсутствует иная причина протеинурии). Диагноз гипертонической болезни III стадии следует обосновывать наличием сердечной недостаточности, перенесенного инсульта и пр. Диагноз гипертонической болезни III стадии при наличии инфаркта миокарда, инсульта и пр. можно устанавливать лишь в тех случаях, когда эти сердечно-сосудистые события возникают на фоне длительно существующей гипертонической болезни, что подтверждается объективными симптомами поражения органов-мишеней (наличие гипертрофии левого желудочка, сужение артерий сетчатки и пр.).
 

Диагностика

 Диагностика гипертонической болезни основывается на выявлении артериальной гипертензии (при обязательном измерении АД вне зависимости от мотивов обращения пациента к врачу) и исключении ее вторичного (симптоматического) характера.

Нужно помнить, что клинические проявления гипертензии могут отсутствовать («гипертония – молчащая проблема здоровья») или быть минимальными (головная боль и др.). Поэтому наличие и выраженность клинической симптоматики при первичной диагностике гипертонической болезни не несет высокой информационной значимости.

Учитывая, что при определении стадии гипертонической болезни большое значение имеют данные ЭКГ, приводим ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка:

I.
Прекордиальные отведения:
1)      Амплитуда зубца R в V5 или V6 – более 27 мм; S в V1 + R в V5 или V6 - более 35 мм (в возрасте после 35 лет).
2)      Интервал внутреннего отклонения (время от начала зубца R до его вершины; при наличии двух зубцов – до вершины второго) в V5–6 > 0,05 с.
3)      Длительность интервала QRS может превышать 0,1 с.
4)      Депрессия ST и инверсия зубца T в отведениях V5–6.
Диагностика гипертонической болезни основывается на выявлении артериальной гипертензии (при обязательном измерении АД вне зависимости от мотивов обращения пациента к врачу) и исключении ее вторичного (симптоматического) характера.

II. Фронтальные отведения:
1)      Горизонтальная позиция электрической оси сердца:
- амплитуда зубца R равна 11 мм или более в отведении avL (за исключением отклонения оси сердца во фронтальной позиции до –30° и более);
- интервал внутреннего отклонения, длительность QRS, изменения ST–T соответствуют описанным для прекордиальных отведений;
- сумма амплитуд зубцов R1 и S3 > 26 мм; отведение I подобно aVL.
2)      Горизонтальная позиция электрической оси сердца:
- амплитуда зубца R превышает 20 мм в отведении аVF (что не является критерием гипертрофии левого желудочка при отсутствии подтверждающих ее признаков в прекордиальных отведениях, т.к. гипертрофия правого желудочка может формировать подобные изменения в аVF);
- интервал внутреннего отклонения, длительность QRS, изменения ST–T соответствуют описанным для прекордиальных отведений.

III. «Малые» критерии:
- амплитуда R в aVL более 11 мм;
- или амплитуда R в V5–6 более 27 мм;
- или сумма амплитуд S в V1 и R в V5 или V6 превышает 35 мм.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

 
Цели лечения больных с артериальной гипертонией и пути их достижения
-        Первичная цель в лечении АГ – максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.
-        Достижение цели требует контроля за повышенным АД per se, а также коррекции всех обратимых факторов риска (курение, гиперхолестеринемия и др.).
-        АД следует стойко снижать ниже 140/90 мм рт.ст. или более низких значений у всех больных АГ.
-        Целевое АД следует поддерживать на уровне ниже 130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом и у больных с высоким или очень высоким риском, так же, как и с ассоциированными состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфунк­ция, протеинурия).
-         Целевой уровень АД для больных с ИБС - менее 130/80 мм рт.ст.
-         При хронической патологии почек и суточной протеинурии 1 г и более рекомендуемый уровень АД - ниже 125/75 мм рт. ст.
-         Для достижения целевого АД следует назначать антигипертензивную терапию допоявления значительных повреждений сердечно–сосудистой системы.
 
Для пациентов с низким риском период наблюдения и мониторирования АД и факторов риска может продолжаться 6-12 месяцев. Если систолическое АД сохраняется выше 150 мм рт.ст или диастолическое АД выше 95 мм рт.ст., рекомендуется начать гипотензивную терапию.
Для больных группы среднего риска допустимо наблюдение за больным и немедикаментозная коррекция факторов риска (соблюдение диеты с ограничением соли и холестерина, прекращение курения, снижение массы тела, увеличение физической активности, ограничение употребления алкоголя, коррекция диабета и гиперлипидемии) в течение 3-6 месяцев. Если по истечении 6 месяцев наблюдения выявляется систолическое АД выше 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 90 мм рт.ст. рекомендуется начать медикаментозную гипотензивную терапию.
Для больных группы высокого и очень высокого риска должна быть избрана максимально активная терапевтическая тактика, что предполагает назначение лекарственной гипотензивной терапии сразу же после того, как повторно в течение нескольких дней был подтвержден факт наличия гипертонии.

Протокол курации больного с артериальной гипертензией включает несколько этапов.

Первый этап
– стратификация абсолютного риска – детальный анализ наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и клинических признаков.

Второй этап
– модификация образа жизни (немедикаментозное лечение). Коррекция образа жизни (исключение факторов риска) показана всем больным артериальной гипертензией независимо от потребности в медикаментозной терапии. Необходимо учитывать, что основные факторы риска гипертензии являются (через развитие самой гипертензии) факторами риска ИБС и инсульта.
Используются программы регулярных дозированных физических упражнений, тренирующих выносливость. Для пожилых больных показано постепенное, под врачебным контролем, увеличение физической активности. Повышение физической активности обычно сопровождается уменьшением потребности в антигипертензивных препаратах и даже к их полной отмене на длительный (годы) срок.
Соответствующая модификация образа жизни по эффективности приравнивается к «вакцинации» против артериальной гипертензии и вдвое снижает частоту возникновения ее новых случаев. Так, снижение суточного потребления соли до рекомендуемого предела сопровождается снижением систолического АД на 5-10 мм рт.ст. и диастолического – на 2,2 мм рт.ст. При ожирении снижение массы тела на 1 кг сопровождается снижением АД на 3 (систолическое) и 1,2 (диастолическое) мм рт.ст.

Третий этап
– медикаментозная терапия.
 
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 
Основная цель лечения артериальной гипертензии – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Стратегия антигипертензивной терапии разрабатывается с целью профилактики поражения органов-мишеней и смертности, связанной с повышенными уровнями артериального давления. Наиболее высокий риск развития у больных с высоким уровнем АД инфаркта миокарда или мозгового инсульта возникает именно при прекращении (даже временном) антигипертензивной терапии.


Основные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии (препараты первого ряда):

-ингибиторы АПФ;

-блокаторы рецепторов ангиотензина II;
-антагонисты кальция;
-диуретики;
-бета-адреноблокаторы.

На I – II стадиях ГБ
лечение начинают с небольших доз препаратов 1 ряда, постепенно увеличивая до достижения целевого АД. Низкодозовая комбинированная терапия может служить альтернативной монотерапии. При стойком уровне АД > 160/100 рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии. При недостаточном эффекте проводят лечение 2-3 препаратами 1 ряда в необходимых дозах.

На III стадии ГБ
рекомендуется комбинированная терапия 2-4 препаратами 1 ряда, одним из которых должен быть тиазидоподобный диуретик. При наличии ХПН обязательны петлевые диуретики. Для лечения осложненного гипертензивного криза используются нитраты, нитропруссид натрия, бета-блокаторы, петлевые диуретики и пр.
Под рефрактерностью к терапии понимается такое состояние, при котором, несмотря на коррекцию факторов риска и комбинированную терапию в адекватных дозах, не удается снизить давление ниже 140/90 мм рт.ст. Причинами рефрактерности к терапии могут быть:
-недиагностированная вторичная гипертония (особенно почечная или эндокринная);
-плохая приверженность пациента к терапии;
-употребления лекарств, повышающих АД;
-недостаточная коррекция образа жизни;
-перегрузка объемом (в результате неадекватной терапии диуретиками, -прогрессирования почечной недостаточности, высокого потребления соли).
Причинами псевдорефрактерности к терапии могут быть: гипертония «белого халата», погрешности при измерении АД (чаще – несоответствие размеров манжеты тонометра и плеча больного)
Результаты исследований по программам ВОЗ показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4-8% от исходного. Таким образом, для пациентов с уровнем АД выше 160/95 мм рт.ст. чаще всего бывает необходима комбинированная терапия.
Медикаментозное лечение при мягкой и умеренной артериальной гипертензии следует начинать с монотерапии препаратом первого ряда, при тяжелой артериальной гипертензии – с комбинированного использования двух или трех медикаментов.
 
Основные принципы терапии больных с артериальной гипертензией:
  • Лечение (медикаментозное или немедикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить постоянно (обычно – всю жизнь). «Курсовое лечение» артериальной гипертензии недопустимо.
  • Идеальной схемой признана «одна таблетка в сутки», что способствует увеличению количества эффективно лечащихся больных.
  • Предпочтение отдается пролонгированным формам антигипертензивных препаратов (в том числе, ретардным), которые снижают частоту и выраженность резких колебаний уровня артериального давления в течение суток.
  • Модификация стиля жизни (немедикаментозное лечение) является облигатной для всех страдающих гипертензией, независимо от актуальности фармакотерапии.
  • Пациенты пожилого возраста с систолической гипертензией подлежат терапии в соответствии с общими принципами.
  • Поиск и коррекция причины вторичной гипертензии является основным методом ее терапии. Собственно артериальная гипертензия также должна корректироваться.
 
В прогностическом плане (риск развития осложнений) для жизни страдающего артериальной гипертензией собственно снижение артериального давления является более важным, чем спектр используемых средств. Поэтому назначение «неактуальных» или дешевых антигипертензивных препаратов предпочтительнее, чем отсутствие терапии вообще.
 
      АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
 
Согласно распространенной схеме терапии артериальной гипертензии «шаг за шагом», после назначения одного из перечисленных препаратов первого ряда в средней дозе его эффект оценивается (на протяжении 4 недель монотерапии) как удовлетворительный (с продолжением приема данного медикамента) или неудовлетворительный, что требует увеличения дозы, смены лекарства или использования комбинации препаратов.
 
ИНГИБИТОРЫ АПФ
 
Ингибиторы АПФ
подавляют синтез ангиотензина II с накоплением в плазме и тканях кининов – тканевых гормонов-вазодилататоров, что клинически ассоциировано с антигипертензивным действием (за счет уменьшения периферического сопротивления) и улучшением почечной гемодинамики (за счет расширения выносящей артериолы – главной точки приложения ангиотензина II на уровне почки). Используются в терапии мягкой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензии. Эффект особенно значителен при высокой активности плазменного ренина, у принимающих диуретики (так как препараты способствуют увеличению содержания ренина в крови).
Одним из несомненных плюсов препаратов этого класса считают влияние ингибиторов АПФ на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ за счет:
- уменьшения гипертрофии левого желудочка,
- положительного влияния на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе,
- уменьшения микроальбуминурии и дисфункции почек.
Кроме того, ингибиторы АПФ высокоэффективны при уже развившихся клинически значимых поражениях органов-мишеней: наличии инфаркте миокарда или инсульта в анамнезе, при пароксизмальной фибрилляции предсердий, сахарном диабете.
У большинства представителей группы плато антигипертензивного действия наступает не ранее 10 – 14 суток приема препарата.

Ингибиторы АПФ:
- каптоприл (капотен, тензиомин; суточная доза – 12,5 – 150 мг, кратность приема 2-4 раза в день (в таблетке – 25 мг); препарат принадлежит к I поколению, поэтому отмечается выраженность побочных эффектов);
- эналаприл (ренитек, энап, берлиприл, эднит; суточная доза – 2,5 – 40 мг, кратность приема 2-4 раза в день);
- кратность приема 1-2 раза в сутки следующих препаратов: лизиноприл (суточная доза 5 – 40 мг); квинаприл (суточная доза 5 – 20 мг); периндоприл (престариум; суточная доза – 1 – 16 мг); рамиприл (суточная доза 10 – 40 мг);  фозиноприл (суточная доза 10 – 40 мг); спираприл (суточная доза 12,5 – 50 мг); цилазаприл (суточная доза 2,5 – 40 мг); моэксиприл (суточная доза 7,5 – 30 мг);
- трандолаприл (суточная доза 0,5 – 2 мг 1 раз в сутки).
Самыми частыми осложнениями терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермент считают кашель и гипотензию. Первый развивается в разные сроки лечения и связан с активацией кининов и простагландинов; после отмены препаратов исчезает спустя несколько суток. Риск возникновения гипотензии высок у пожилых лиц при наличии застойной сердечной недостаточности, при злокачественной или реноваскулярной артериальной гипертензии. Для профилактики такого ослонения оценивают эффект первой (малой) дозы препарата (например, 12,5 – 25 мг каптоприла, 2,5-5 мг эналаприла). Яркая гипотензивная реакция на это количество свидетельствует о риске развития гипотензии при длительном лечении ингибиторами АПФ.
Иногда отмечаются головная боль, головокружение, что не требуют отмены препаратов; ангионевротический отек и крапивница редки. Нейтропения возможна на фоне высоких доз каптоприла у лиц с системной красной волчанкой, системной склеродермией и др. Число лейкоцитов восстанавливается в пределах месяца после отмены медикамента.
Дозы ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента должны быть уменьшены у больных с плазменным уровнем креатинина выше 220 мкмоль/л. С осторожностью назначают медикаменты при гипонатриемии и высоком уровне калия любой этиологии. Противопоказаниями к употреблению средств данной группы являются стенозы митрального клапана или устья аорты.
Основными показаниями к назначению ингибиторов АПФ на первом этапе медикаментозного вмешательства в течение артериальной гипертензии являются: молодой и средний возраст, повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы, сердечная недостаточность, ренопаренхиматозная гипертензия и начальная стадия почечной недостаточности, сахарный диабет, протеинурия, существенная гипертрофия левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда.
 
блокаторы рецепторов ангиотензина-II
 
Блокаторы рецепторов ангиотензина
II имеют преимущество перед другими антигипертензивными средствами в следующих клинических ситуациях: при наличии побочных эффектов (кашля) при примене­нии ингибиторов АПФ, наличие сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.
Механизм их антигипертензивного действия обусловлен блокадой ре­цепторов ангиотензина II с нарушением реализации основных физиологических эффектов ангио­тензина II. По механизму действия и клинической эффектив­ности эти препараты сходны с ингибиторами АПФ, однако не вызывают кашля и ангионевротического отека.
Важной особенностью препаратов этого класса является возможность однократного приема суточной дозы, отсутствие выраженных побочных эффектов и хорошая переносимость. Не обнаружено негативных влияний на липидный спектр, пуриновый и углеводный обмен. Антигипертензивное действие потенцируется сочетанием с диуретиками.
Вначале своеобразной визитной карточкой этого класса были низкая частота нежелательных эффектов (равная плацебо!) и удобство применения. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют практически идеальную переносимость, и, в отличие от ингибиторов АПФ, не вызывают сухого кашля и ангионев­ро­тического отека.Со временем, по мере изучения и накопления клинического опыта, стало понятно, что, максимально защищая органы-мишени (органопротекция), блокаторыангиотензиновыхрецепторовснижают смертность - в первую очередь, у больных артериальной гипертензией осложненного течения: с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушением почечной функции, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, цереброваскулярным поражением.
Противопоказаниями, кроме индивидуальной непереносимости, считаются беременность, лактация, гиперкалиемия.
Благодаря выигрышному сочетанию хорошей переносимости, органопротекции, благоприятного метаболического профиля и доказанного в клинических исследованиях снижения риска развития осложнений этот класс антигипертензивных препаратов следует рассматривать как средства первого выбора для многих больных с повышенным АД.
ЕОАГ/ЕОК в 2007 г. рекомендовано назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов в следующих ситуациях:
- гипертрофия левого желудочка
- сердечная недостаточность
- после перенесенного инфаркта миокарда
- диабетическая нефропатия
- протеинурия / микроальбуминурия
- фибрилляция предсердий
- метаболический синдром
- кашель при лечении ингибиторами АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II
(«сартаны»); кратность приема – 1 раз в день:
- лозартан (козаар, лозап; суточная доза – 50 – 100 мг);
- ирбесартан (апровель; суточная доза – 150 – 300);
- кандесартан (кандесар; суточная доза – 8 – 16 мг);
- тазосартан (суточная доза – 100 – 1200);
- эпросартан (теветен; суточная доза – 400 – 800 мг);
- телмисартан (микардис; суточная доза – 20 – 60 мг);
- валсартан (суточная доза – 80 – 160 мг).
Пример оптимального назначения сартанов: в течение 3 - 4 недель один раз в сутки принимается ирбесартан (таблетки по 150 и 300 мг) в дозе 150 мг. Далее при необ­ходимости дозу можно увеличить до 300 мг 1 раз в сутки, а затем (при отсутствии желаемого эффекта) – присоединить к комбинации гидрохлортиазид – 12,5-25 мг в сутки.
 
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
 
Третьим классом препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии являются антагонисты кальция. Термин «антагонисты кальция» был впервые предложен 1969 году для обозначения фармакологических свойств препаратов, которые обладали одновременно коронарным, вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектом. Антигипертензивное действие антагонистов кальция обусловлено расширением артериол и снижением повышенного общего периферического сопротивления сосудов путем блока входа ионов Са2+ в клетку. Препараты способны также блокировать эндотелин – гормон с вазоконстрикторным эффектом.
В Европейских рекомендациях 2007 г. антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых производных (например, амлодипин) показаны как препараты выбора:
-     у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов,
-     беременности,
-     атеросклерозе сонных и коронарных артерий.
При стенокардии, атеросклеротическом поражении сонных артерий и наджелудочковой тахикардии показано применение дилтиазема или верапамила.

Антагонисты кальция
I поколения (короткого действия): фенилалкиламины (верапамил, тиапамил), бензодиазепины (дилтиазем (кардил)), дигидропиридины (нифедипин, нимодипин и др.).
Препараты короткого действия (например, нифедипин) с пиковым повышением концентрации препарата в крови и кратковременным снижением артериального давления вызывают серию нейрогуморальных реакций (гиперкатехоламинемия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и пр.), что сопровождается такими побочными эффектами, как тахикардия, аритмии, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, гиперемия лица и другие проявления гиперкатехоламинемии, ухудшающие деятельность сердца и почек.

Антагонисты кальция II поколения (пролонгированного действия)
обладают продолжительностью действия 12 ч и более, тканевой специфичностью и лучше переносятся:

-
верапамил пролонгированного действия (верапамил SR, изоптин SR) (суточная доза – 240-480 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

дилтиазем пролонгированного действия (суточная доза – 120-360 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);
Оба препарата блокируют медленные каналы в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и поэтому могут вызывать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.
Дигидропиридиновые производные обладают более выраженным вазодилатирующим эффектов, чем верапамил и дилтиазем, что может сопровождаться гиперемией лица, головной болью, головокружением, тахикардией, периферическими отеками.

Дигидропиридины:
- нифедипин длительного действия (коринфар-ретард, кордипин-ретард, нифекард-ретард, адалат SR, осмоадалат);
- амлодипин (амлор, норваск; 2,5 – 5 мг 1 раз в день);
- исрадипин (ломир; 2,5 – 5 мг, 1-2 раза в день);
- лацидипин (2 – 4 мг 1 раз в день);
- никардипин пролонгированного действия (60 – 120 мг 1 раз в день);
- нитрендипин пролонгированного действия (30 – 120 мг 1-2 раза в день);
- фелодипин (плендил; 5 – 20 мг 1 раз в день).
Аргументами в пользу выбора антагонистов кальция для терапии артериальной гипертензии являются средний и пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, расстройства липидного обмена, паренхиматозные заболевания почек, стабильная стенокардия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушение периферического кровообращения.

Предпочтение отдается исключительно пролонгированным формам антагонистов кальция, поскольку их короткодействующие препараты, в особенности дигидропиридины, способны негативно влиять на течение арте­риальной гипертензии.
      ! Дигидропиридиновые производные короткого действия (нифедипин) допустимы исключительно при лечении гипертензивного криза.
Так, существуют наблюдения, документирующие увеличение риска ин­фаркта миокарда и повышение смертности у лиц почтенного возраста при их назначении. В случаях, когда препараты продолжительного действия недо­ступны из-за их относительной дороговизны, допустимо обращение к дигидропиридиновым производным короткого дейст­вия в комбинации с бета-блокаторами. Последние частично нивелируют побочные эффекты антагонистов кальция, в частности, активацию симпатоадреналовой системы.
Антагонисты кальция, в отличие от диуретиков и бета-адреноблокаторов, не вызывают отрицательных метаболических эффектов – нарушения толерантности к глюкозе и уровня липидов в крови.

Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недо­статочности вследствие заметного негативного инотропного действия.
 
ТИАзидные или тиазидоподобные ДИУРЕТИКИ
 
Показаниями к выбору диуретиков как средств базисного лечения являются пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия, низкая активность ренина плазмы, задержка жидкости в организме и признаки гиперволемии (отеки, пастозность), сопутствующие сердечная или почечная недостаточность (для двух последних состояний предпочтительны петлевые диуретики), гиперальдостеронизм (в последнем случае оптимально назначение спиронолактона и подобных препаратов), остеопороз.
Популярность диуретических средств в качестве препаратов первой линии обусловлена их способностью предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии (прежде всего, инсульта). Диуретики приводят к снижению артериального давления за счет уменьшения реабсорбции натрия и воды, а при длительном назначении – снижения сосудистого сопротивления, что лежит в основе их антигипертензивного эффекта.

Основные диуретики
1.      Тиазидные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки. Более эффективны в терапии артериальной гипертензии, чем петлевые диуретики; данная закономерность справедлива для лиц с уровнем плазменного креатинина, не превышающим 220 ммоль/л):
- бендрофлуметазид (суточная доза – 2,5-5 мг);
- бензотиазид (суточная доза – 12,5-50 мг),
- гидрофлуметазид (суточная доза – 12,5-50 мг);
- гидрохлортиазид (суточная доза – 12,5-100 мг; последние публикации рекомендуют не превышать дозу 50 мг в сутки. Препарат является наиболее часто используемым среди представителей данной фармакологической группы; его продолжительность действия – 12-18 часов, что позволяет принимать его 1 раз в сутки);
- метиклотиазид (суточная доза – 2,5-5 мг);
- политиазид (суточная доза – 1-4 мг);
- трихлорметиазид (суточная доза – 1-4 мг);
- хлортиазид (суточная доза – 125-500 мг);
- циклотиазид (для коррекции артериального давления достаточно 1 – 2 мг в сутки).
2. Тиазидоподобные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки):
- хлорталидон (суточная доза – 12,5-50 мг; препарат обладает пролонгированным эффектом в отношении артериальной гипертензии и его можно использовать 1 раз в 2-3 дня.);
- индапамид (суточная доза –2,5-5 мг. Положительным моментом является отсутствие индукции гиперхолестеринемии);
- клопамид (суточная доза – 10-60 мг);
- квинетазон по 25 – 100 мг в день;
- метолазон, корректирующий артериальную гипертензию в суточной дозе 0,5-5 мг.
Тиазидные и тиазидоподобные средства применяют в небольших дозах. Увеличение дозы ассоциируется с повышением вероятности побочных явлений. Профилактика потери калия осуществляется с помощью комбинаций тиазидных диуретиков с калийсберегающими средствами (амилорид, триамтерен) или антагонистами альдостерона (спиронолактон). Подобные меры нецелесообразны в случаях, если диуретики назначают в малых (6,5 – 12,5 мг/сутки) дозах или в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
 
бета-адреноблокаторы
 
В отличие от представителей иных фармакологических групп, бета-блокаторы предотвращают развитие нарушений коронарного кровообращения, в том числе, фатальных, у лиц, перенесших инфаркт миокарда.
Наиболее показаны бета-блокаторы в терапии артериальной гипертензии у лиц со следующими особенностями: молодой и средний возраст, симптомы гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический гемодинамический синдром), сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), высокая активность плазменного ренина, наличие экстрасистолии, тахикардии, гиперфункции щитовидной железы, мигрени, а также при развитии артериальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде (так называемая «периоперационная» гипертензия).

Популярность бета
-блокато­ров связана с их
- доказанной эффективностью вторичной профилактики у больных после инфаркта миокарда,
- несомненным антиангинальным эффектом,
- выраженным антиаритмическим действием при тахиаритмиях,
- улучшением долгосрочного прогноза у больных с ХСН .
Механизм воздействия бета-блокаторов на уровень АД связан с уменьшением сердечного выброса и подавлением продукции ренина. Для коррекции АД приемлемы любые группы данного класса: как кардиоселективные, так и неселективные, вне зависимости от внутренней симпатомиметической активности. Мощным антигипертензивным эффектом обладают бета-блокаторы с альфа-адреноблокирующими свойствами (лабеталол, карведилол).
Негативной стороной проблемы использования антиадренергических средств является серия побочных явлений: бронхоспастические реакции, что исключает бета-блокаторы из терапевтического ряда у больных с обструктивными заболеваниями легких; замедление проведения импульса (риск развития блокады, в том числе, атриовентрикулярной); ухудшение периферического кровообращения (опасность употребления при наличии ишемической болезни конечностей и т.п.), негативное воздействие на липидный спектр и метаболизм углеводов.

Основные претензии к бета-блокаторам
при артериальной гипертонии:

-
неблагоприятные метаболические последствия при длительном применении и
- отсутствие доказанной церебропротективной активности (профилактика инсульта).
Эксперты ЕОАГ (2007) советуют назначать бета-блокаторы только в качестве препаратов 4-й линии при лечении неосложненной АГ. Еще раньше, в 2003 г., в США бета-блокаторы были исключены из числа препаратов первой линии при лечении АГ.
В рекомендациях EОАГ/EОК 2007 г. произошло смещение акцентов: бета-блокаторы по своему значению переместились на последнее место (со второго). Кроме того, не следует комбинировать бета-блокаторы с диуретиками в связи с высоким риском развития сахарного диабета.

= Некардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности
:
- пропранолол (обзидан, анаприлин; обладает мембраностабилизирующей активностью; суточная доза – 20-160 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки);
- надолол (20-40 мг на 1-2 приема);
- тимолол (20-40 мг на 2 приема)

= Неселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:
- алпренолол (суточная доза – 200-800 мг, кратность приема – 4 раза в сутки);
- окспренолол (суточная доза – 20-480 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- пенбутолол (суточная доза – 20-80 мг, кратность приема – 1 раза в сутки);
- пиндолол (суточная доза – 10-60 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- картеолол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

= Кардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности:
- атенолол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);
- метопролол (суточная доза –50-200 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- бетаксолол (суточная доза – 5-40 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);
- бисопролол (суточная доза – 5-20 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);
- небиволол (суточная доза – 2,5-5 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).

= Кардиоселективные бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью:
- ацебутолол (сектраль) (суточная доза – 0,2-1,2 мг, кратность приема – 2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью);
- талинолол (суточная доза – 150-600 мг, кратность приема – 3 раза в сутки);
- целипролол (суточная доза – 200-400 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);
Отдельно перечислим препараты с альфа-блокирующим влиянием:
- лабеталол (суточная доза – 200-1200 мг, кратность приема – 2 раза в сутки);
- карведилол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1 раз в сутки).
 
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ
 
альфа-адреноблокаторы
 
Следующий класс препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии представлен постсинаптическими альфа-адреноблокаторами:
- доксазозин (кардура; 1 – 16 мг 1 раз в день; препарат пролонги­рованного действия, поэтому ортостатические реакции и «эффект первой дозы» при его использовании встречаются значительно реже, чем при назначении празозина);
- празозин (адверзутен; минипресс; 1 – 20 мг 2-3 раза в сутки);
- теразозин (хайтрин; 1 – 20 мг 1 раз в день).
Механизм их эффективного влияния на уровень артериального давления связан с сосудорасширяющим действием вследствие селективной блока­ды альфа-адренорецепторов в сосудах. «Эф­фект первой дозы» при их назначении – это особенно яркое гипотензивное влияние в ответ на первичное использование препарата; кроме того, существенное снижение артериального давления происходит при переходе с горизонтального в вер­тикальное положение. Поэтому в дебюте терапии альфа-адреноблокаторами доза должна быть минимальной (0,5 мг празозина, 1мг доксазозина).
К основным состояния­м, при которых особенно показаны альфа-адреноблокаторы, относятся: гиперлипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет П типа, аденома предстательной железы, сердечная недостаточность.

Оптимальный эффект достигается при комбинировании альфа-адреноблокаторов (способны вызывать тахикардию вследствие выраженной вазодилатации) с бета-адреноблокаторами (предупреждают возможное увеличение частоты сердечного ритма).

        Диуретики второго ряда
 
Петлевые диуретики (кратность приема – 1-2 раза в сутки):
- фуросемид (лазикс) (суточная доза – 40-240 мг, кратность приема – 2-4 раза в сутки). В соответствии с последними рекомендациями кратность назначения препарата при артериальной гипертензии не превышает 2 раз в сутки, а предельная доза ограничена 500 мг;
- этакриновая кислота (урегит) (суточная доза 25-100 мг);
- торасемид (суточная доза 20-320 мг);
- буметанид (суточная доза 0,5-5 мг);
Петлевые диуретики наиболее показаны при наличии почечной недостаточности с подъемом плазменного уровня креатинина свыше 220 ммоль/л, а также у лиц, страдающих сердечной недостаточностью в случае неэффективности тиазидных препаратов. Главное негативное явление при использовании данных фармакологитческих средств – гипокалиемия; существенны также нарушения обмена липидов и глюкозы. При лечении артериальной гипертензии возможно назначение высоких доз препаратов.

Калийсберегающие диуретики:
- спиронолактон (альдактон, верошпирон) (суточная доза – 25-100 мг, частота назначения – 2-3 раза в день);
- амилорид (суточная доза 5-20 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);
- триамтерен (суточная доза 50-150 мг в день, кратность приема – 1-2 раза в сутки).
Данная группа препаратов используется для коррекции гипертензии только в случае плазменного уровня креатинина, не превышающего 220 ммоль/л.
Отдельная группа представлена комбинированными препаратами диуретического ряда, которые позволяют снизить выраженность гипокалиемии: триамтерен + гидрохлортиазид, амилорид + гидрохлортиазид, спиронолактон + фуросемид и пр.
 
 
      Агонисты имидазолиновых рецепторов
 
В течение последних лет синтезированы препараты, влияющие преимущественно на имидазолиновые рецепторы в ЦНС – моксонидин и рилменидин. Кли­нические исследования показали, что по эффективности имидазолины не уступают клофелину (клонидину), но в два раза реже вызывают побочные явления.

Имидазолины
(селективные агонисты имидазолиновых рецепторов) относятся к эффективным пролонгированным антигипертензивным средствам, позволяющим контролировать АД в течение 24 ч. Механизм действия моксонидина связывают главным образом с его влиянием на центральные звенья регуляции АД. Моксонидин является агонистом преимущественно I1-имидазолиновых рецепторов (в значительно меньшей степени - альфа2-адренорецепторов). Возбуждая I1-рецепторы нейронов солитарного тракта, моксонидин способствует угнетению активности сосудодвигательного центра и уменьшению нисходящих симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. АД снижается постепенно. Результатом влияния моксонидина на ЦНС является умеренный седативный эффект. Положительные метаболические эффекты моксонидина в отношении гликемии, уровня инсулина и спектра липидов плазмы, кардиопротективное действие с инволюцией гипертрофии миокарда левого желудочка, нефропротективное влияние, а также отсутствие негативного действия на бронхиальную проходимость позволяют использовать моксонидин в терапии больных артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями – сахарным диабетом, особенно II типа, застойной сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой.

-
Моксонидин (0,2 – 0,6 мг 1 раз в сутки)

-
Рилменидин (1 – 2 мг 1 раз в сутки)
Побочные действия моксонидина: со стороны ЦНС (в начале лечения) головная боль, сонливость, слабость, головокружение, нарушения сна; со стороны пищеварительной системы (в начале лечения) - сухость во рту.
Побочные действия рилменидина со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение; в единичных случаях - похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия, приливы жара; со стороны ЦНС: бессонница, сонливость,; со стороны пищеварительной системы: боли в области эпигастрия, сухость во рту, диарея; дерматологические реакции: кожная сыпь, отеки; в единичных случаях - зуд.
Противопоказаниями для моксонидина являются выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), СССУ, синоатриальная или AV-блокада II и III степени, тяжелые аритмии, ХСН IV функционального класса, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения функций почек и печени, указания в анамнезе на ангионевротический отек, повышенная чувствительность к моксонидину. Рилменидин противопоказан при депрессии, ХПН (КК<15 мл/мин), беременности, лактации, повышенной чувствительности к препарату.
 
        Современные принципы фармакотерапии
        больных с артериальной гипертензией
 
В Европейские рекомендации по диагностике и лечению АГ (2007 г.) включены последние показатели эффективности гипотензивной терапии:
 
- лодыжечно-плечевой индекс

- каротидно-феморальная скорость пульсовой волны

- индекс аугментации.
Эти параметры отражают эластичность крупных артерий (аорты, плечевой артерии) и состояние резистивного артериального русла в периферических тканях. При превышении значения 12 м/с вторым показателем можно говорить о повышении жесткости сосудов, а это - фактор сердечно-сосудистого риска. У пожилых пациентов, чаще всего попадающих в данную категорию риска, именно показатель пульсового давления является наиболее ценным в прогностическом плане.

Соответственно, к антигипертензивным препаратам предъявляются новые требования: снижать скорость пульсовой волны и индекс аугментации. Это дополнительное свойство, впервые доказанное у лосартана, распространяется на весь класс блокаторов рецепторов ангиотензина II. Это же свойство лежит в основе общей для всех блокаторов ангиотензиновых рецепторов способности замедлять гипертрофию миокарда левого желудочка сердца. По выраженности данного эффекта блокаторы рецепторов ангиотензина II превосходит ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Именно три перечисленных класса антигипертензивных средств сегодня рекомендованы европейскими экспертами для назначения пациентам с гипертрофией левого желудочка.

Европейские рекомендации ЕОАГ/ЕОК 2007 г. для лечения, направленного на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ, предлагают:
1.Препараты, уменьшающие гипертрофию левого желудочка (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II);
2.Препараты, положительно влияющие на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция);
3.Препараты, действие которых направлено на уменьшение микроальбуминурии и дисфункции почек (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II).

Больным с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском необходимо назначать статины даже при нормальных показателях холестерина.
Наличие клинически значимых поражений органов-мишеней также диктует особые требования к терапевтической стратегии при АГ:
при наличии инсульта в анамнезе может использоваться любой антигипертензивный препарат;
при стенокардии - предпочтение бета-блокаторам, антагонистам кальция;
при инфаркте миокарда в анамнезе – бета-блокаторам, ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II;
при пароксизмальной фибрилляции предсердий – ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II;
при постоянной фибрилляции предсердий – бета-блокаторам, недигидропиридиновым антагонистам кальциевых каналов;
при сахарном диабете – ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов ангиотензина II.
К сожалению, результативность лечения АГ во всем мире остается недостаточной. Даже в развитых странах доля эффективно леченных больных слегка превышает 30%. Для сравнения: в Украине этот показатель в настоящее время (2008 г.) составляет 18,7%, причем рассчитывался он на основе данных центральных медицинских учреждений, а в целом по стране он наверняка еще ниже. В связи с этим, в рекомендациях EОАГ/EОК (2007) обращается внимание на важность достижения целевых цифр АД.
Как с учетом этих рекомендаций повысить эффективность лечения?
Чтобы достичь успеха, важно начинать лечение еще до появления поражения органов-мишеней; при лечении необходимо учитывать общий сердечно-сосудистый риск; не создавать новые факторы риска; шире использовать комбинированную терапию. Эти элементарные принципы должны служить увеличению результативности лечения артериальной гипертензии. У больных с высоким риском осложнений антигипертензивную терапию необходимо проводить даже при нормальном АД (130-139/80-89 мм рт. ст.), поскольку при высоком и очень высоком риске целевыми цифрами АД следует считать <130/80 мм рт. ст.
Требование «не создавать новые факторы риска» касается, прежде всего, возможности развития сахарного диабета. Так, риск сахарного диабета по сравнению с общей популяцией существенно возрастает на фоне приема диуретика, еще больше – в случае приема бета-блокатора, в максимальной степени – при использовании комбинации этих препаратов.
Поскольку у многих больных необходимо назначение более чем одного препарата, слишком большое внимание к выбору первого препарата зачастую не оправдано. Тем не менее, при многих состояниях доказаны приоритеты одних препаратов по сравнению с другими, либо как стартовой терапии, либо в составе комбинации.
Более половины больных с артериальной гипертензией нуждаются в комбинированном лечении. При неэффективно­сти монотерапии не следует увеличивать дозу до максимальной, поскольку это повышает вероятность побочных эффектов.
В рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. сохраняется приверженность комбинированной терапии. Начало лечения с комбинации препаратов наиболее предпочтительно у больных с более низкими целевыми значениями АД, при АГ высокого и очень высокого риска, а также при выраженном повышении АД (160/100 мм рт.ст. и выше). У больных с повышением АД до 160/100 мм рт.ст. и выше, а также у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой или почечной патологией, сахарным диабетом, субклиническим поражением органов-ми­шеней необходимое снижение АД до целевого уровня в условиях монотерапии достичь очень трудно. В этих случаях комбинированнаятерапия становится закономерным решением. Кроме того, при использовании комбинации гипотензивных препаратов разных классов достигается улучшение переносимости лечения за счет минимизации побочных эффектов.

Комбинации гипотензивных препаратов
, которые в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007 г. признаны в качестве предпочтительных, позволяют снизить риск побочных явлений, неизбежных при увеличении дозы до эффективной, а также уменьшить кратность приема медикаментов:
– тиазидный диуретик и ингибитор АПФ (например, индапамид и эналаприл),
– тиазидный диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина II (например, лозартан и гипотиазид),
– блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ (например, амлодипин и периндоприл),
– блокатор кальциевых каналов и блокатор рецепторов ангиотензина II (например, фелодипин и кандесартан),
– блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик,
– бета-адреноблокатор и блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.
К «новым» комбинациям относят сочетание блокатора рецепторов ангиотензина II и ингибитора АПФ. В настоящее время в клинической практике для лечения АГ эта комбинация используется крайне редко, так как считается, что оба препарата воздействуют на разные уровни РААС, и потенцирования антигипертензивного действия при их совместном применении не происходит. Но речь - не столько о дублировании, сколько о комплиментарном действии препаратов. Эта комбинация может оказаться полезной при лечении высокорениновых форм АГ, а также в тех случаях, когда подавление активности РААС особенно важно для защиты органов–мишеней (больные с сахарным диабетом, нефропатией, гипертрофией левого желудочка).
В случае недостаточного эффекта двух препаратов используется тройная комбинация.
 
Второстепенное значение в коррекции уровня артериального давления сегодня принадлежит агонистам альфа-адренорецепторов центрального действия (клофелин, клонидин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоидам раувольфии, антиадренергическим препаратам периферического действия (гуанетидин, гуанадрел) и прямым вазодилататорам (гидралазин, миноксидил).
Обилие побочных эффектов, ухудша­ющих качество жизни больных, – вот главная причина отказа от данных препаратов, несмотря на их достаточную антигипертензивную эффективность, в пользу более специфичных средств первой линии.
Так, центральные альфа-агонисты обладают седативным действием, вызывают развитие сухости во рту; алкалоиды рау­вольфии провоцируют скрытую депрессию, «заложенность» носа, раздражение слизистой желудка. Прямые вазодилата­торы способны генерировать рефлекторную тахикардию и отеки. В результате седативного эффекта снижается тру­доспособность, происходит угнетение эмоционального состояния, снижение способности к концентрации внимания, замедляется реакция больных. В то же время, большинство из перечисленных побочных реакций дозозависимо, и их выраженность незначительна в случае выбора небольших доз медикаментов. Кроме того, комбинации препаратов центрального действия с вазодилататорами и диуретиками (например, резерпин с клонидином и дигидроэргокристином или с гидрохлортиазидом и гидралазином) позволяет существенно снизить уровень АД при минимуме негативных эффектов.
Тем не менее, обращение к средствам второго ряда рекомендовано лишь в случае невозможности использовать цивилизованный подход к контролю АД.
Нужно подчеркнуть, что единственным преимуществом когда-то популярных комбинированных препаратов («Адельфан», «Кристепин», «Алсидрекс» и пр.) является их дешевизна. Использование клофелина (клонидина) для эффективного контроля АД требует 4-6-кратного (а не 1-2-кратного) приема в сутки, причем добиться антигипертензивного действия с помощью других средств после систематического приема к клофелину оказывается весьма сложной задачей.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ артериальная гипертензия

Злокачественная артериальная гипертензия, или злока­чественная фаза артериальной гипертензии определяется как синд­ром, характеризующийся высоким уровнем АД (обычно выше 220/120 мм рт.ст.), с кровоизлия­ниями и экссудатами в сетчатке, часто – с отеком диска зри­тельного нерва; типичным (но не обязательным) считается поражение почек с развитием почечной недостаточности.
Злокачественное течение чаще встречается при вторичных гипертензиях (у 25% больных), являясь относительно редким при гиперто­нической болезни (1-3% случаев). Без адекватного лечения в течение 1 года выживает не более 10% больных. Чаще всего смерть наступает от прогрессирующей почечной недоста­точности; другими причинами выступают нарушения сердечной деятельности и инсульт.
Четкого порога артериально­го давления, отграничивающего синдром злокаче­ственной артериальной гипертензии, не существует. Считают, что диастолическое артериальное давление с таких случаях превышает 130 мм.рт.ст., хотя этот критерий не является абсолютным (так, при гипертензии бере­менных злокачественная артериальная гипертензия может развиться при относи­тельно невысоком уровне давления). Темпы повышения АД также играют существенную роль.
В генезе злокачественной артериальной гипертен­зии доминируют гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой систе­мы, а также натрийурез и гиповолемия, что является принципиальным при выборе терапевтической тактики: диуретики и ограничение соли ухудшают состояние больных.
Злокачественная артериальная гипертензия является показанием к гос­питализации и снижению АД в течение первых нескольких часов (дней). Изредка необходима па­рентеральное введение антигипертензивных препаратов (острая гипертензивная энцефалопатия, аневризма аорты, угроза ин­фаркта миокарда или церебрального инсульта). В этих слу­чаях обращаются к вазодилататорам (нитропруссид натрия), антиадренергическим средствам (лабеталол, клонидин, пентамин, моксонидин); при наличии отеков и отсутствии гиповолемии возможно назначение диуретиков (фуросемид). Гипонатриемия и гиповолемия указывают на необходимость инфузии изотонического раствора натрия хлорида. Снижение артериального давления на 25-30% позволяет назначить комбинацию вазодилататоров (диги-дропиридиновый антагонист кальция и альфа-адреноблокатор) и бета-адреноблокатор и (если необходимо) диуретик. При синдроме злокачественной артериальной гипертензии эффективны ингибиторы АПФ в сочетании с вазодилататорами и бета-адреноблокаторами
 
Гипертензивные кризы
 
Гипертензивный (гипертонический) криз – внезапное существенное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое обычно ассоциируется с появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.
Критериями гипертензивного криза считают:
- внезапный дебют,
- значительное повышение АД,
- появление или усиление нарушений со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.
 
В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости экстренного снижения уровня артериального давления, выделяют следующие типы кризов (классификация рабочей группы Украинского общества кардиологов, 1999).
  • Осложненные – характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней. Представляют непосредственную угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения АД. Поражение органа-мишени может быть органическим (инфаркт миокарда, инсульт, острая расслаивающая аневризма аорты) и функциональным (нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая сердечная недостаточность). Относятся также: аритмии (пароксизм тахикардии, мерцательной тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высоких градаций), транзиторная ишемическая атака, эклампсия, острая гипертензивная энцефалопатия, кровотечение. Терапия проводится в отделении интенсивной терапии с использованием парентерального введения антигипертензивных средств. В эту же рубрику включены случаи значительного подъема АД, сопровождающиеся угрозой жизни больного не вследствие поражения органов-мишеней, а из-за кровотечения (часто – в послеоперационном периоде).
  • Неосложненные – без острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней. Представляют потенциальную угрозу жизни пациента; необходимость снижения АД ограничена несколькими часами. Как правило, появляются или усиливаются симптомы со стороны органов-мишеней (интенсивная головная боль, боль в области сердца, экстрасистолия) или со стороны вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистые нарушения, тремор, частое мочеиспускание). В зависимости от преимущественной органной локализации симптоматики, выделяют также церебральные и кардиальные неосложненные кризы; отдельно выделяются повышение систолического АД до 240 мм рт.ст или диастолического АД - до 140 мм рт. ст, а также – значительное повышение АД в раннем послеоперационном периоде. Проявлением первых являются гипоталамические пароксизмы (в соответствии со старой номенклатурой – «диэнцефальные», «вегетативные» кризы). При неосложненных кризах показано снижение АД в течение нескольких часов (энтеральное или внутримышечное введение антигипертензивных препаратов), госпитализация больных не обязательна.
Отметим, что повышение систолического артериального давления до 240 мм рт.ст. или диастолического – до 140 мм рт.ст. и выше всегда интерпретируется как гипертонический криз, вне зависимости от наличия симптоматики со стороны органов-мишеней из-за высокого риска для жизни больного. Угрозу представляет и резкое повышение артериального давления в раннем послеоперационном периоде (риск кровотечения).
 
 
Лечение гипертензивных кризов
 
Лечение осложненных гипертензивных кризов (введение одного из следующих препаратов):
  1.      Вазодилататоры
- нитропруссид натрия (пригоден для немедленного достижения антигипертензивного эффекта, но при введении требует использования специального дозатора и мониторинга АД; доза колеблется от 50 до 100 мг в 250 – 500 мл раствора глюкозы при скорости инфузии 0,25 – 10 мкг в минуту; продолжительность антигипертензивного действия не превышает 1 – 3 минут);
- нитроглицерин (вводится капельно, темп инфузии – 50 – 200 мкг/минуту; эффект развивается спустя 2 – 5 минут после начала терапии и продолжается 3 – 5 минут после прекращения вливания; особенно показан препарат при наличии острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда);.
- никардипина гидрохлорид (скорость капельного введения составляет 5 - 15 мг в час; эффект наступает через 5 – 10 минут и длится до 4 часов; не рекомендуется применение у лиц с сердечной недостаточностью, а в случае наличия ИБС следует быть предельно осторожным);
- верапамил (струйное введение 5 – 10 мг препарата можно дополнить последующим капельным со скоростью 3 – 25 мг в час; действие препарата развивается через 1 – 5 минут после начала лечения и длится до получаса; не рекомендуется использовать верапамил при наличии сердечной недостаточности и на фоне терапии бета-блокаторами вследствие выраженного негативного инотропного эффекта);
- гидралазин (вводят внутривенно струйно в дозе 10 – 20 мг на 20 мл изотонического раствора или капельно, со скоростью 0,5 мг/минуту; возможно внутримышечное введение 10 – 50 мг препарата. Эффект проявляется через 10 – 20 минут и продолжается от 2 до 6 часов. Основное показание к назначению гидралазина – эклампсия);
- эналаприлат (в дозе 1,25 – 5 мг внутривенно вызывает снижения АД через 15 – 30 минут в течение 6 часов; весьма эффективен при острой левожелудочковой недостаточности);
- нимодипин (очень эффективен при субарахноидальных кровоизлияниях, назначают внутривенно капельно в дозе 15 мкг/кг/час; антигипертензивный эффект наступает спустя 10 – 20 минут и длится 2 – 4 часа по окончании инфузии).
  1.      Антиадренергические средства:
- лабеталол (болюс 20 – 80 мг препарата со скоростью 2 мг/минуту или капельное введение в дозе 50 – 300 мг обеспечивают снижение АД через 5 – 10 минут на 4 – 8 часов; высокоэффективен при лечении гипертензивных кризов, но не используется у лиц с сердечной недостаточностью);
- пропранолол (неселективный бета-блокатор без внутренней симпатомиметической активности – в дозе 2 – 5 мг вводят капельно, скорость – 0,1 мг/минуту; эффект развивается через 10 – 20 минут и продолжается 2 – 4 часа; препарат показан при коронарной недостаточности и расслаивающей аневризме аорты);
- эсмолол (считается первоочередным при расслаивающей аневризме аорты и постеоперационной гипертензии; скорость капельной инфузии – 250 – 500 мкг в течение 1-йминуты, далее за 4 минуты – 50 – 100 мкг; время наступления эффекта – 1 – 2 минуты; действие отмечается на протяжении 10 – 20 минут);
- триметафан (используют при гипертензивных кризах с отеком мозга или легких, расслаивающей аневризме аорты; по 1 мл 0,05 – 0,1% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора для немедленного получения результата, который сохраняется не более 1 – 3 минут);
- клонидин (0,01% раствор; введение 0,5 – 1 мл препарата внутривенно или 0,5 – 2 мл – внутримышечно вызывают снижение артериального давления через 15 – 30 минут на 2 – 6 часов; не следует использовать клонидин при нарушениях мозгового кровообращения);
- пентамин (начинает действовать через 5 – 15 минут и активен в течение 2 – 4 часов; предпочтительно внутримышечное введение 0,5 – 2 мл 5% раствора препарата; противопоказанием является пожилой возраст пациента, а негативной стороной – ортостатическая гипотензия);
- фентоламин (0,5% раствор – 1 – 3 мл – позволяет достичь успеха в терапии криза за 1 – 2 минуты при сохранении эффекта до 3 – 10 минут; основное показание для выбора данного средства – феохромоцитома и синдром отмены клофелина).
  1.      Другие препараты:
- фуросемид (болюс – 40 – 200 мг препарата с ожидаемым результатом спустя 5 – 30 минут; длительность антигипертензивного действия – до 8 часов; показан при наличии острой сердечной или почечной недостаточности);
- магния сульфат (25% раствор в дозе 5 – 20 мл ведет к снижению АД через 30 – 40 минут в течение 3 – 4 часов; основания для назначения – судороги, эклампсия беременных).
В ситуации, когда невозможно экстренное внутривенное введение препарата, можно рекомендовать сублингвальный прием нитратов, клофелина, бета-блокаторов, нифедипина, каптоприла и/или внутримышечную инъекцию клофелина, фентоламина или дибазола.
Нужно подчеркнуть, что такие «устаревшие» препараты, как триметафан, клонидин (клофелин), пентамин, дибазол практически не применяются за пределами СНГ и отсутствуют в рекомендациях по лечению экстренных состояний.
Негативной стороной применения нифедипина является резкая головная боль и риск неконтролируемой гипотензии у некоторых больных, поэтому его применение допустимо лишь при позитивном анамнезе предшествующего приема препарата во время планового лечения. Преимущество следует отдавать короткодействующим препаратам, обеспечивающим управляемое антигипертензивное действие: нитропруссид натрия, нитроглицерин или триметафан. Пре­параты продолжительного действия опасны возможным развитием неуправляемой гипотензии.
Оптимальным сни­жением артериального давления считают достижение уровня на 25% меньшего, чем исходное, поскольку резкое снижение АД сопровождается высоким риском осложнений (нарушения мозгового и коронарного кровообращения с развитием стенокардии, аритмий, изредка – инфаркта миокарда). Особенно часты и опасны осложнения при внезапном снижении АД у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом.
Лечение неосложненных гипертензивных кризов. При развитии неослож­ненного криза необходимость во внутри­венном введении препаратов обычно отсутствует. Основа вмешательства при неосложненном кризе – прием внутрь препаратов с быстрым антигипертензивным действием или их внутримы­шечные инъекции.
Используются:
- Каптоприл (25 – 50 мг) – быстро абсорбируется в желудке и понижает АД уже через 30-40 мин. после при­ема внутрь.
- При тахикардии рациональным является назначение бета-блокатора – например, пропранолола (40 – 60 мг внутрь)
- Нифедипин (10 – 20 мг) – снижает общее периферическое сопротивление, увели­чивает сердечный выброс и почечный кровоток, обеспечивая снижение АД через 15-30 мин. после его приема в течение 4-6 часов. Однако целесообразность применения нифедипина для лечения кризов в настоящее время подвергается сомнению в связи с трудностью контроля скорости и сте­пени снижения давления при его сублингвальном приеме; это сопровождается повышением риска церебральной или коронарной ишемии.
- Никардипин – 40 мг внутрь; не рекомендуется при тяжелой ИБС.
- Празозин - 1– 5 мг внутрь.
- Нитроглицерин – 0,5 мг сублингвально.
- При отсутствии современных препаратов допустим клонидин (клофелин), не вызывающий учащения сердечного ритма и сердечного выброса, что позволяет назна­чать его при стенокардии. Он может использоваться у лиц с почечной недостаточнос­тью, но противопоказан при нару­шением сердечной проводимости, особенно у принимающих сердечные гликозиды.
Вегетативные нарушения обосновывают применение седативных препаратов, включая производные бензодиазепина (сибазон per os или в виде внутримышечных инъекций), а также пирроксан и дроперидол.
Принципиальное значение в профилактике гипертензивных кризов имеет регулярная терапия хронической гипертензии при условии своевременной диагностики и адекватной коррекции ее вторичных форм.
 
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
 
Артериальная гипертензия в возрасте старше 60 лет обнаруживается у 60% пациентов и относится к серьезным факторам рис­ка развития сердечно-сосудистых ос­ложнений. Лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста существен­ным образом снижает частоту инсультов и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Принципы антигипертензивной терапии лиц пожилого возраста включают:
     - снижение дозы препаратов до 30 – 50% обычной;
     - использование комбинированной терапии для снижения частоты и выраженности побочных реакций и успешного контроля АД;
     - постепенное и медленное снижение АД для профилактики постуральной гипотензии и ишемических осложнений;
     - учет сопутствующей патологии сердечно-сосудистой сферы и пр. с предпочтением пре­паратов, не только контролирующих АД, но и благоприятно влияющих на течение сопутствующих заболеваний;
     - учет экономических факторов с предпочтением более старых, но дешевых лекарств полному отсут­ствию лечения;
     - предоставле­ние больному письменной инструкции относительно хода лечения, которое следует максимальное упрощать.
Перечислим антигипертензивные препараты в убывающем порядке по степени влияния на снижение смертности и заболеваемости у больных пожилого возраста: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, альфа-адреноблокаторы:
- Диуретики. Гидрохлортиазид, как и иные тиазидные диуретики, в небольших (12,5-25 мг) дозах позволяет контролировать АД у пожилых больных, параллельно снижая смертность от сердечно-сосудистых ос­ложнений.
- Бета-адреноблокаторы. Особенно актуальны у лиц, перенесших инфаркт мио­карда, поскольку уменьшают частоту случаев внезапной смерти и предотвращают развитие повторных инфарктов и фатальных нарушений ритма.
- Антагонисты кальция. Рекомендуются пациентам пожилого возраста без застойной сердеч­ной недостаточности или левожелудочковой дисфункции.
- Ингибиторы АПФ. Эффективны, хорошо пе­реносятся, снижают уровень смертности пациен­тов с застойной сердечной недостаточностью.
- Антагонисты рецепторов ангиотензина II.
- Альфа-адреноблокаторы. Благоприятно влияют на липидный спектр и углеводный обмен и особенно показаны при наличии доброкачественной гиперплазии предстатель­ной железы.
Активная гипотензивная терапия диуретиками и бета-блокаторами снижает риск развития инсультов, инфарктов миокарда и уровень смертности пожилых пациентов с артериальной гипертензией, в том числе с изолированной систолической гипертензией. У гериатрических больных характерно снижение частоты нарушений ритма при использовании антагонистов кальция и отсутствие отрицательного влияния на липидный и гликемический профили плазмы крови; использование нитрендипина снижает риск развития инсультов.

 

А.А.Хренов, В.М.Федосеева "Терапия" 2011
Все права защищены