Рациональная антибактериальная терапия, назначенная корректно и своевременно, по-прежнему является одним из актуальных вопросоы современной педиатрии. Проблема рационального выбора антибиотика усугубляется по мере увеличения частоты амбулаторного приема пероральных антибактериальных средств и резистентности инфекционных агентов.

Рост антибиотикорезистентности среди основных микробных агентов сегодня регистрируется во всем мире. Устойчивость к антибактериальным средствам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Резистентные штаммы возбудителей вызывают длительное течение заболевания, чаще требующее госпитализации и сопровождающееся ухудшением прогноза.

Поэтому проблема адекватной антибиотикотерапии в педиатрии стала темой для широкого обсуждения на VI конгрессе педиатров Украины «Современные проблемы клинической педиатрии», который состоялся в Киеве 14–16 октября 2009 г. при поддержке АМН Украины, МЗ Украины, Ассоциации педиатров Украины, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», НМУ им. А.А. Богомольца. При поддержке фармацевтической компании «ГлаксоСмитКляйн» проведен симпозиум «Современные взгляды на проблемы рациональной антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей у детей».

Актуальные представления о проблеме резистентности к антибиотикам в педиатрической практике были представлены в докладе проф. Т.А. Крючко. Как известно, благодаря антибиотикам — одному из величайших открытий XX века – появилась возможность терапии заболеваний, которые раньше заканчивались летально. В то же время, ВОЗ отмечает: если человечество не сможет защитить это величайшее достижение медицинской науки, оно вступит в постантибиотическую эру. Сегодня, создавая новые антибиотики, ученые пока не в состоянии сдерживать стремительный рост резистентности микробной флоры.

С момента открытия пенициллина – первого антибиотика – Александром Флемингом прошел почти век. Впервые получить синтетический антибиотик – метициллин — удалось полвека назад. Позднее, в 1961 г., появились ампициллин, в 1972 г. – амоксициллин. Но еще в 1940 г. Г. Абрахам и Э. Чейн обнаружили разрушающий пенициллин фермент – пенициллиназу — один из механизмов защиты, которым обладали микроорганизмы в доантибиотическую эру. Именно подобные механизмы лежат в основе формирования резистентности к антибиотикам.

Ферменты, разрушающие бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы), получили название b-лактамаз. Сегодня существует несколько ингибиторов бета-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам.

Первый препарат, позволяющий врачам эффективно преодолевать резистентность микроорганизмов, – Аугментин™ — был создан в 1981 году; в нем использована комбинация бета-лактамного антибиотика широкого спектра (амоксициллина) с защищающей его от разрушения b-лактамазами клавулановой кислотой.

Главные проблемы антибиотикотерапии в педиатрии заключаются в следующем:

  • препараты часто назначаются в дозах ниже терапевтических, приводя к селекции антибиотикорезистентных штаммов возбудителей среди населения. 
  • частота самолечения: 95 % немедицинских семей имеют в домашней аптечке антибиотик, в каждой третьей из них – для парентерального введения. 
  • неоправданно частое использование парентеральных форм антибиотиков при нетяжелом течении пневмоний и бронхитов. 
  • немотивированный отказ от назначения антибиотиков при ангинах и отитах при высокой частоте необоснованного лечения антибиотиками резерва при нетяжелых инфекциях.
Идеальный антибиотик должен обладать не только высокой природной антибактериальной активностью против актуальных возбудителей, но и низким уровнем приобретенной антибиотикорезистентности; это подтверждается постоянством многоцентровых исследований мониторинга антибиотикорезистентности в мире. 

Сегодня описано несколько основных механизмов развития антибиотикорезистентности:

  • ферментативная инактивация β-лактамазами, 
  • модификация мишеней – точек приложения действия препарата за счет мутаций,
  • нарушение проницаемости наружной мембраны, 
  • активное выведение антибиотика из микробной клетки. 
Клавулановая кислота позволяет преодолеть адаптационную устойчивость микроорганизмов, усиливает действие других лекарственных средств тремя путями: ингибированием энзимов, собственной антибактериальной активностью, синергическим действием в комбинации с некоторыми пенициллинами и цефалоспоринами. Благодаря комбинации с клавулановой кислотой амоксициллин восстановил свою антибактериальную активность в отношении основных патогенов, расширил спектр действия за счет грамотрицательных патогенов, в первую очередь клебсиеллы, которая обладает природной устойчивостью к пенициллинам. Сочетание клавулановой кислоты и амоксициллина также усиливает внутриклеточную киллерную способность полиморфноядерных лейкоцитов человека против штаммов, продуцирующих и не продуцирующих β-лактамазу.

Достоинством аугментина является доступность препарата в пероральной и парентеральной лекарственных формах для использования при ступенчатой терапии одного действующего вещества.

Соотношение амоксициллин/клавулановая кислота составляет 7 : 1. Скоро педиатры получат новую лекарственную форму препарата Аугментин™, в которой соотношение амоксициллин / клавулановая кислота будет составлять 14 : 1.

Активность аугментина зависит не от пиков концентраций в плазме крови, а от периода, в течение которого концентрация препарата превышает показатель минимальной подавляющей концентрации для конкретного патогена (дозонезависимая бактерицидность). Показано, что для аугментина длительность сохранения концентрации препарата в сыворотке выше МПК соответствует более, чем 40 %. В арсенале педиатров — пероральные формы амоксициллина/клавуланата с оптимальным двукратным приемом – Аугментин™ в виде детской суспензии и таблеток, обеспечивающих пик концентрации препарата в крови, его переход в ткани в достаточном количестве и адекватную длительность сохранения в них.

Аугментин разрешен к применению в период лактации. А сочетание компонентов в соотношении 7 : 1, в отличие от генерических форм амо¬ксициллина/клавуланата, позволило снизить частоту побочных эффектов при применении препарата Аугментин™ в 2,7 раза.

Аугментин™ имеет солидную доказательную базу. По данным многоцентровых клинических исследований (ПЕГАС, Alexander-Project), все ведущие патогены сохраняют высокую чувствительность в отношении препарата Аугментин™. По данным проспективного рандомизированного пилотного исследования, проведенного в 2009 году в Германии, клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата в лечении тяжелых абсцессов сопоставима с моксифлоксацином (Al-Nawas B. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009: 28(I): 75-82).

Сегодня Аугментин™ остается антибиотиком выбора в лечении инфекций респираторного тракта в амбулаторной практике врача-педиатра.

Профю Днепропетровской государственной медицинской академии Л.Р. Шостакович-Корецкая выступила с докладом «Менеджмент детских респираторных заболеваний в повседневной практике педиатра». Самыми распространенными заболеваниями у детей являются болезни носоглотки и верхних дыхательных путей, что требует внимания к рациональному использованию антибиотиков в качестве часто назначаемых этиотропных препаратов. Выбор антибиотика влияет на эффективность лечения, элиминацию возбудителя и быстроту выздоровления. Чаще всего антибиотик в начале заболевания выбирается эмпирически, без данных микробиологического исследования. Нерациональный выбор стартового антибиотика затягивает течение инфекционного процесса, могут развиться осложнения или суперинфекции, потребоваться повторные курсы лечения или госпитализация.

Оптимизация антибактериальной терапии на современном этапе связана с несколькими направлениями:

  • повышение эффективности лечения путем внедрения современных протоколов эмпирической антибиотикотерапии, 
  • применение современных антибиотиков с относительно высокой безопасностью (снижение частоты побочных реакций, осложнений и суперинфекций), 
  • внедрение щадящих режимов антибиотикотерапии у детей – отказ от инъекционных препаратов в амбулаторной практике. 
Сегодня существует реальная возможность практически полностью отказаться от инъекций антибиотиков в амбулаторной практике благодяря широкому выбору пероральных детских форм антибиотиков, в большинстве случаев сопоставимых с традиционными парентеральными.

Амоксициллин/клавуланат составляет основу антибактериальной терапии в лечении острых отитов, синуситов, фарингитов, бронхиолитов при высоком риске осложнений, а также пневмоний у детей. Аугментин™ входит во все современные стандарты и протоколы терапии различных инфекционных заболеваний, в т.ч., бронхолегочной системы, пиелонефрита, отитов, синуситов, инфекций кожи и мягких тканей.

В докладе проф. кафедры педиатрии НМУ им. А.А. Богомольца С.П. Кривопустова обсуждалось значение защищенных аминопенициллинов в лечении внебольничных пневмоний у детей. Внебольничные пнев¬монии относятся к частым заболеваниям респираторного тракта у детей и подростков. Вопросы рациональной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей остаются актуальными, поскольку во многом определяют исход заболевания. Основными проблемами, с которыми сталкивается практический врач в лечении пациента с внебольничной пневмонией, являются определение этиологии и резистентности возбудителей, правильный выбор стартовой антибактериальной терапии. Кроме доказанной клинической и микробиологической эффективности, к критериям выбора антибиотика у детей относят безопасность, наличие удобной лекарственной формы и кратность применения препарата. В педиатрии предпочтение следует отдавать эксклюзивным педиатрическим формам лекарственных средств с наибольшим показателем биодоступности и наивысшим профилем безопасности.

С точки зрения В.К. Таточенко (2002), свыше 85 % пневмоний у детей можно вылечить без единой инъекции. Для современных пероральных препаратов характерна высокая биодоступность, обеспечивающая сопоставимые с инъекционными формами концентрации антибактериального препарата в тканях и биологических жидкостях. Разнообразные детские формы антибиотиков адаптированы к возрастным особенностям детей: лечение «вкусными антибиотиками» для приема внутрь не вызывает негативных реакций, в отличие от болезненных инъекционных процедур и положительно влияет на настроение больного ребенка и его родителей, что создает благоприятную обстановку в окружении пациента и, несомненно, способствует скорейшему выздоровлению.

Важное клиническое преимущество препарата Аугментин™ заключается в создании высоких минимальных подавляющих концентраций в сыворотке в отношении пневмококка в течение более чем 40 % длительности интервала дозирования, что является залогом микробиологической эффективности препарата.

Сегодня пероральные антибиотики безопасны и эффективны в лечении внебольничных пневмоний в детском возрасте (степень доказательности А). Именно пероральный Аугментин™ имеет высокую биодоступность (90 %), концентрация его в бронхиальных секретах и легочной ткани превышает таковую в плазме крови, что свидетельствует о высокой эффективности и безопасности препарата.

Комбинация амоксициллин/клавулановая кислота в настоящее время является наиболее активным препаратом при лечении инфекции органов дыхания. Безусловное преимущество препарата Аугментин™ – целесообразность использования его в качестве эмпирической терапии. Назначение 2 раза в сутки удобно для пациентов и позволяет существенно снизить частоту развития побочных эффектов у детей при сохраняющейся хорошей эффективности препарата.

В мире Аугментин™ успешно применяется около трех десятилетий, но, несмотря на довольно длительную историю применения, к нему сохраняют чувствительность основные респираторные патогены.

Подготовлено Г. Бут
Опубликовано при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн» AGMT/10/UA/08.12.2009/2811
Опубликовано в журнале «Здоровье ребенка», 6(21) 2009 / Матеріали конференції