М. А. Пилипенко, Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
- кальций – 1,3 г;
- железо – 18 мг;
- фосфор – 1,3 г;
- магний – 450 мг;
- цинк – 15 мг;
- медь – 2 мг;
- йод – 250 мкг.
Кальций играет очень важную роль в жизни клетки. Участвует в процессе свертывания крови, а также в формировании нервной и мышечной ткани. При перемещении кальция внутрь клетки активируется мембранная фосфолипаза А2, которая катализирует образование арахидоновой кислоты. Присутствие кальция является необходимым условием для транспорта глюкозы в клетку.
Марганец является эссенциальной частью супероксиддисмутазы, которая играет ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма. Принимает участие в реализации функции тромбоцитов, обеспечении нормальной секреции инсулина, регуляции хондрогенеза, синтезе холестерина.
Селен входит в состав каталитического центра глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию свободных форм кислорода, являясь антиоксидантом, потенцирует действие витамина Е. Селен обеспечивает антиоксидантную защиту клеточных мембран, участвует в регуляции обратной связи, регулирующей продукцию тиреотропного гормона. При недостаточности селена гиперпродукция тиреотропного гормона становится причиной гиперплазии щитовидной железы, связанной со снижением превращения Т3 из Т4. Селен потенцирует клеточный и гуморальный ответы, повышает реакцию лимфоцитов на различные митогены, повышает продукцию интерлейкинов 1 и 2 (ИЛ-1, ИЛ-2).
Цинк – важнейшая часть многих фингерных белков, регулирующих уровень транскрипции других внутриклеточных белков. Во всех метаболических процессах участвуют цинкосодержащие ферменты, относящиеся ко всем шести классам ферментов.
При всех аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитных состояниях обнаруживается дефицит цинка той или иной степени выраженности [2]. Цинк – это микроэлемент, который обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе репликации и дифференцировки клеток [3]. Таким образом, ранние фазы эмбриогенеза и ранние фазы клеточного цикла наиболее чувствительны к дефициту цинка. У женщин во время гестации отмечена прямая корреляция между снижением концентрации цинка в сыворотке крови и частотой слабости родовой деятельности, атоническими кровотечениями, преждевременными родами, уродствами новорожденных. При дефиците цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков. Цинк потенцирует клеточно-опосредованные защитные реакции организма по отношению к бактериям и вирусам, влияет на процессы антителообразования [4–5]. Цинк обеспечивает внутриклеточное депонирование и стабилизацию гормонов нейрогипофиза. При снижении уровня цинка происходит угнетение активности металлопротеаз, обеспечивающих инактивацию вирусных, внутриклеточных и бактериальных агентов, что приводит к нарушению фагоцитоза и персистированию инфекции.
Медь играет исключительную роль в жизнедеятельности организма. Недостаточность меди ведет к нарушению биосинтеза фосфолипидов, остеогенеза, аномалии в образовании кератина и пигментов, модулировании синтеза простагландинов и гистаминной активности, синтеза адреналина и инсулина. Дефицит меди в организме вызывает уменьшение всасывания и использования железа, вследствие чего возникает микроцитарная и гипохромная анемия, ослабление деятельности ферментов. Дефицит меди провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома у новорожденных.
Дефицит меди и цинка вызывает угнетение процесса выработки и дифференцировки Т-лимфоцитов, нарушение продукции цитокинов.
Хром участвует в регуляции уровня сахара в крови в качестве фактора толерантности к глюкозе. Уровень хрома снижается при беременности, после рождения и ряде патологических состояний. Недостаточность хрома приводит к развитию диабетоподобного синдрома, лежащего в основе патогенеза различных заболеваний.
Фосфор необходим в обменных процессах организма, так как входит в состав ряда соединений. Фосфаты входят в состав нуклеиновых кислот и принимают участие в процессах роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации. Также фосфаты обеспечивают поддержание кислотно-щелочного равновесия, участвуют в ферментативных процессах, являются компонентом буферной системы крови. Неорганический фосфор выполняет структурные функции: входит в состав костной ткани и фосфолипидов мембранных структур клетки.
Железо является необходимым элементом для физиологического течения гестации и рождения здорового ребенка. Роль железа состоит в переносе кислорода и участии в прямых и опосредованных окислительных процессах (с помощью 72 железосодержащих ферментов). Установлено, что низкое содержание в организме железа ведет к ослаблению функции иммунной системы. Железо также необходимо для нормального функционирования миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии [6].
Наибольшее количество железа содержится в эритроцитах и клетках мозга. При дефиците железа в клетках мозга происходит нарушение развития нервно-психических функций у детей. Показатель интеллектуального развития у них снижен, замедляется становление логического мышления, речи, затруднена обучаемость [7].
При низком содержании железа в организме уменьшается насыщенность тканей гранулоцитами и макрофагами, угнетается фагоцитоз, ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, снижается уровень антителообразования. В связи с развитием сидеропении страдает глюкокортикоидная функция надпочечников и яичников.
Йод входит в состав гормонов щитовидной железы и имеет огромное значение для вынашивания беременности и рождения здорового потомства.
На 31 конгрессе Европейской тиреоидологической ассоциации (Неаполь, 2006) определена суточная потребность йода во время беременности и лактации – 250 мкг [8].
Эффекты йода как в отношении течения беременности, так и внутриутробного развития ребенка чрезвычайно широки и опосредованы гормональной продукцией щитовидной железы. Но наиболее четко аргументированным для перигестационного периода является нейропротекторный эффект этого микроэлемента и нейротератогенный эффект при его дефиците [9], который характеризуется необратимыми нарушениями формирования головного мозга эмбриона-плода-младенца (на этапе его анатомической закладки в I триместре и на различных стадиях его функционального созревания). Влияние йода на нейроинтеллектуальный прогноз потомства связано со следующими фактами:
Анатомическая закладка и основные этапы функционального созревания головного мозга критически зависимы от стимулирующих эффектов йодосодержащего гормона щитовидной железы тироксина.
На ранних сроках внутриутробного развития формирование мозга будущего ребенка полностью контролируется материнским тироксином, а позднее фетальный нейрогенез зависит в равной степени от гормонов и беременной, и плода.
Продукцию достаточно высокого уровня тироксина щитовидной железы как будущей матери, так и ее ребенка может обеспечить только адекватное высокое снабжение беременной удвоенным количеством потребляемого йода (на синтез каждой молекулы тироксина требуется по 4 атома микроэлемента).
Дефицит йода во время беременности влечет за собой снижение продукции тироксина, в результате чего возникает угроза повреждения головного мозга плода необратимого характера [10].
Йодный дефицит по своей медико-социальной значимости занимает особое место среди прочих микроэлементозов, поскольку его наличие доказано практически на всей территории России [11].
При дефиците йода повышается риск самопроизвольного выкидыша, а при рождении ребенка – развитие неврологического и микседематозного кретинизма. Таким образом, в период прегравидарной подготовки, во время беременности и на этапе лактации при отсутствии отклонений в структуре щитовидной железы и сохранной гормональной функции необходимо восполнение йода в рекомендуемой дозе.
Магний является универсальным регулятором физиологических и биохимических процессов в организме. Среди эссенциальных элементов дефицит магния занимает особое место. По МКБ-10 имеется диагноз «недостаточность магния», а также выделяется диагноз «гипомагниемия с вторичной гипокальциемией».
Трудно переоценить роль этого элемента в жизнедеятельности организма. Большая часть магния содержится в костях (60%), в мышцах (20%), нервной системе и других органах (20%).
Важнейшая роль магния в регуляции нервно-мышечной возбудимости связана с блокадой медленных кальциевых каналов и стабилизацией мембран клеток, а также с поддержанием и увеличением внутриклеточной концентрации калия. Магний участвует в аэробном и анаэробном гликолизе, окислительном фосфорилировании в митохондриях. Также способствует стабилизации структуры рибосом, митохондрий, определяя их биохимическую активность. Потребность магния во время беременности возрастает в 2–3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Повышенная потребность в магнии связана с увеличением массы матки от 100 до 1000 г, увеличением общей массы крови из-за роста количества эритроцитов на 20–30%, увеличением молочных желез, высоким уровнем эстрогенов, повышением уровня альдостерона. При недостатке магния в организме во время беременности чаще возникают гестозы, спонтанные аборты и преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода и другие осложнения. Первое назначение магния было проведено французским акушером М. Бертраном для снятия судорог при эклампсии в 1906 г. При эклампсии происходит нарастание дефицита данного элемента и развивается симптоматика поражения центральной нервной системы по типу гипертензивной энцефалопатии. В соответствии с определением, данным в Большой медицинской энциклопедии (1978), эклампсия – это состояние, соответствующее пику гипомагниемии.
Магний оказывает гипотензивное и противосудорожное действие, обладает дегидратационным и диуретическим свойствами, улучшает маточно-плацентарный кровоток и перфузию тканей, способствуя тем самым улучшению состояния плода [6].
Доказано ведущее значение магния в синтезе нейрогормонов в головном мозге [12, 13].
Дефицит магния ассоциируется с развитием атрофии тимуса, аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций, гиперэозинофильного синдрома. Магний участвует в блокировании выработки простагландин-синтетазы, что в конечном итоге приводит к уменьшению сократительной активности матки. Вместе с кальцием и фосфором участвует в формировании костной ткани. В состоянии стресса увеличивается выведение магния из организма, так как гормоны стресса – адреналин и кортизон – усиливают потери магния с мочой (беременность, роды). Магний необходим для предотвращения инволюции тимуса [14], осуществления межклеточных контактов и взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой и со структурными элементами [15, 16].
Известно, что ионы магния, цинка, марганца, кобальта поддерживают соли мочи в растворенном состоянии, что препятствует кристаллизации их и образованию камней в мочевыводящих путях, особенно при беременности.
Магний обладает дезагрегирующим действием на тромбоциты и эритроциты. Механизм этого действия комплексный. Помимо непосредственного действия магния на тромбоцит как антагониста кальция, он оказывает многогранное действие на сосудистую стенку, нормализуя соотношение между тромбогенным потенциалом сосудистой стенки и тромборезистентностью. Уменьшается дисбаланс между синтезом простациклина сосудистой стенкой и продукцией тромбоксана тромбоцитами. В результате этого уровень простациклина увеличивается и наступает дилятация сосудов. На фоне лечения препаратами магния установлено снижение чувствительности тромбоцитов к индукции агрегации аденозиндифосфата (АДФ), удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени [17, 18].
Отмечено также повышение противосвертывающей и фибринолитических систем гемостаза.
Учитывая выраженное влияние магния на нормализацию сосудисто-тромбоцитарного звена и торможение факторов свертывания крови, препараты магния показаны при невынашивании беременности и наличии антифосфолипидного синдрома. Следовательно, для достижения необходимого уровня магния в крови при подготовке к беременности необходимо во вторую фазу цикла принимать препараты магния в течение нескольких циклов. Тем более, что установлено: во вторую фазу менструального цикла экскреция ионов магния с мочой увеличивается [19].
По данным доказательной медицины, внутривенное применение сульфата магния в значительных дозировках или на протяжении определенного срока может быть весьма небезопасно как для матери, так и для ребенка. Актуальным остается вопрос об использовании препаратов магния перорально во время беременности и на прегравидарном этапе.
При пероральном применении органические соли магния лучше усваиваются и легче переносятся пациентками, реже давая побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта. При одновременном введении магния и магнезиофиксатора лечение будет эффективнее. К магнезиофиксаторам относятся: витамины группы В (В6, В1), глицин, оротовая кислота, инсулин. Витамин В6 имеет преимущество, транспортируя не один атом магния, а образуя биокоординационную связь сразу с 4 атомами магния, что улучшает его биодоступность.
Восполнение макро- и микроэлементов возможно при использовании поликомпонентных и монокомпонентных лекарственных средств.
Широкое распространение в практике получил препарат Магне В6®. Данный препарат содержит магний в виде дегидратированного лактата (48 мг элементарного двухвалентного магния) и пиридоксин (витамин В6) для таблетированной формы, а для питьевой формы: дегидратированный лактат и пидолат магния (100 мг элементарного двухвалентного магния) витамин В6.
Витамин В6 активно участвует в качестве кофермента в процессах фосфорилирования, входит в состав ферментов декарбоксилирования и переаминирования аминокислот, играет важную роль в обмене гистамина. Пиридоксин улучшает всасываемость магния из желудочно-кишечного тракта, является транспортом для магния внутрь клетки.
В нашей клинике мы используем препарат Магне В6 для подготовки женщины на прегравидарном этапе, в период гестации в комплексной терапии мы используем Магне В6® в стандартных терапевтических дозировках. Наш опыт использования препарата Магне В6® согласуется с данными литературы об использовании этого препарата при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе [20]. Что позволяет сказать о необходимости включения препарата Магне В6 в комплексную терапию женщин на прегравидарном этапе, в том числе у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Учитывая значение каждого минерала в жизнедеятельности организма, дефицит макро- и микроэлементов должен своевременно и адекватно восполняться. Купирование микроэлементозов способствует ликвидации основных причин и факторов потерь беременности, приводит к правильному режиму функционирования систему гемостаза и угнетению триггерных механизмов развития патологических процессов.
- Шилин Д. Е. Акушерские аспекты йодного дефицита и его коррекции: что нового? // Гинекология (приложение к журналу Consilium Medicum). 2005.
- Sandstead H. H. Zinc deficiency. A public health problem?! // Am J Dis Child. 1991;
- 145: 853–859.
- Chesters J. K., Boyne R. et. Al. Zinc dependent promoters in cell replication and differentiation. Trace Elements in Man and Animals-TEMA-8/Eds M. Anke, D. Meissner, CF Mills. Dresden.1996; p. 136–140.
- Takahashi K. Staphylococcalenterotoxin H displaysunique MNC classII-binding properties // J Immunolog. 1999; 163 (12): 6686–6693.
- Tran C. D. Dietry intake and biochemical, hematologic, and immune stats of veganscopared with nonvegetarians // Am J Clin Nutr. 1999; 70 (Suppl. 3): 586 S–593 S.
- Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии (Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова). 2007, т. 9.
- Алексеенко И. Ф. Железодефицитные состояния. М., 2000.
- Delenge F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period //Int J Endocrinol Metab. 2004; 2; 1–12.
- Hollowell J. G. J., Hannon W. H. Teratogen update: Iodine deficiency, A community teratogen // Teratology. 1997; 55; 389–405.
- Шилин Д. Е., Курмачева Н. А. Практические аспекты йодной профилактики у беременных и кормящих в работе акушеров, терапевтов, эндокринологов // Гинекология. 2007. № 2, т. 9.
- Дедов И. И., Свириденко Н. Ю. Проблемы эндокринологии. 2001; 6 (6): 3–12.
- Chatterjee S. Associated thyrogastric autoimmunity increases the pralence of low erythrocyte magnesium in tupe 1 diabetes // Magnes Res. 1999; 12 (4): 279–285.
- Ernst R. K. Molecular cloning, characterization, and expression of a novel human neutral sphingomyelinase // J Biol Chem. 1999; 274 (52): 37407–37412.
- De Bllock C. The: a barometer of malnutrition //Br J Nutr. 1999; 81 (5): 345–347.
- McIntire W. E. Integrin alpha l beta (VLA-1) mediates adhesion of activated intraepithelial lymphocytes to collagen // Immunology. 1999; 97 (4): 679–685.
- Murayama T. Divalent cations stabilise the alpha 1 beta integrin I domain // Biochemistry. 1999; 38 (26): 8280–8288.
- Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А. Пренатальная диагностика и профилактическое лечение препаратом Магне В6® беременных группы риска по развитию гестоза // Акушерство и гинекология. 2006. № 4. С. 55–58.
- Шилов А. Н., Мартынов А. И., Святов И. С. и др. Влияние препаратов магния на реологическин свойства крови и систему гемокоагуляции у больных ИБС // Клин. медицина, 1999. № 10. С. 39–41.
- Кошелева Н. Г. Применение препаратов магния в акушерстве и гинекологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 2. С. 62–64.
- Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А. Пренатальная диагностика и профилактическое лечение препаратом Магне В6 беременных группы риска по развитию гестоза // Акушерство и гинекология. 2006. № 4. С. 55–58.