Москва
Лабораторная диагностика играет в акушерстве и гинекологии очень важную роль, т.к. в основе работы женской репродуктивной системы лежат циклические изменения продукции целого ряда гормонов (ось гипоталамус-гипофиз-яичники), и диагностика нарушений в функционировании этой системы может быть обеспечена только лабораторными методами.
Регуляция менструального цикла осуществляется рядом гормонов:
1. гипофизарными гормонами – фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ);
2. гормонами яичников – эстрадиолом и прогестероном.
Кроме этих гормонов, оказывающих прямое регулирующее действие на менструальный цикл, на функционирование репродуктивной системы женщин сказывается метаболизм пролактина, тестостерона и гормонов щитовидной железы.
В начале менструального цикла в яичниках формируется группа малых полостных фолликулов, из которых в течение 1-ой (фолликулиновой) фазы цикла выделяется доминантный фолликул. Формирование полостных фолликулов и активация их дальнейшего роста происходит под влиянием ФСГ, уровень которого в этот период относительно высок.
По мере формирования структур фолликулов в них усиленно синтезируется эстрадиол, концентрация которого достигает максимума в момент полного созревания доминантного фолликула. Регуляция синтеза эстрадиола и других половых гормонов осуществляется ЛГ в клетках гипофиза для выброса в овуляторный пик. Секреция ФСГ, ЛГ и гормонов, продуцируемых гонадами, регулируется по механизму обратной связи. В конце предовуляторного подъема эстрадиола происходит пиковый выброс ФСГ и ЛГ (парадоксальная реакция аденогипофиза на высокую и длительно сохраняющуюся концентрацию эстрадиола). Вследствие такого выброса, в основном благодаря ЛГ, происходит овуляция – разрыв зрелого доминантного фолликула с выходом из него будущей яйцеклетки.
Разрыв фолликула приводит к прекращению синтеза эстрадиола, а на месте разрыва фолликула образуется желтое тело. По мере формирования желтого тела нарастает синтез прогестерона, который достигает максимума на 7 день после овуляции. Вместе с синтезом прогестерона продолжается и секреция эстрадиола. В результате продукция гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) снижается. Если беременность не наступила, к концу цикла активность желтого тела резко падает, что, с одной стороны, вызывает менструацию, с другой, – повышение выработки ФСГ.
Таким образом, наиболее существенными показателями, отражающими функциональное состояние оси гипоталамус – гипофиз – яичники в течение менструального цикла, служат:1. Концентрация ФСГ, ЛГ, эстрадиола на 5-7 сутки цикла.
2. Концентрация эстрадиола в предовуляторные дни (11-13 сутки цикла).
3. Концентрация ФСГ, ЛГ и прогестерона на 7 сутки после предполагаемой овуляции (20-22 сутки цикла).
4. Пиковая концентрация ЛГ в дни овуляции.
Следует отметить, что исследования концентраций тестостерона; дегидроэпиандростерона (ДЭА-S); стероидсвязывающего гормона (ССГ); 17-ОН-прогестерона должны выполняться только при наличии соответствующих клинических показаний (признаки гирсутизма, адреногенитальный синдром и т.п.) в любую фазу цикла.
Наиболее значимыми для диагностики нарушений репродуктивной функции являются следующие изменения уровней содержания гормонов:
1. Высокие (т.е. существенно – в 2 и более раза – превосходящие референсные значения для данной фазы) концентрации ФСГ на 5-7 сутки в сочетании с низкими концентрациями эстрадиола свидетельствуют о низкой функциональной активности яичников и отсутствии доминирующего фолликула (на УЗИ) или его низкой гормональной активности.
2. отсутствие нарастания концентрации эстрадиола в предовуляторные дни (недостаточность I фазы).
3. Низкая концентрация прогестерона на 20-22 сутки (недостаточность II фазы).
4. Отсутствие или низкая концентрация ЛГ в день овуляции.
Все, сказанное выше, применимо к диагностике патологических состояний при сохраненном менструальном цикле.
При аменорее и дисменорее диагностический алгоритм должен быть иным. Рекомендована следующая последовательность:
1. Исключить беременность.
2. Определить наличие яичников.
3. Определить уровни содержания ФСГ, ЛГ с интервалом в неделю.
Высокие, остающиеся без динамики концентрации ЛГ, ФСГ с большей вероятностью свидетельствуют об отсутствии функции яичников.
Низкие концентрации ЛГ и ФСГ свидетельствуют о локализации нарушений на уровне гипоталамо – гипофизарной системы. В таких случаях целесообразно проведение пробы с гонадолиберином.
При отсутствии динамики концентрации гормонов необходимость в дальнейшем обследовании отпадает, поскольку эндокринологический диагноз не вызывает особых сомнений. Если же динамика имеется, необходимы дополнительные исследования.
При аменорее или олигоменорее исследование концентрации эстрадиола и прогестерона нецелесообразно.
Одновременно с определением гонадотропинов при любых нарушениях генеративной функции необходимо определение уровня пролактина и тестостерона, ССГ, а иногда кортизола и 17-ОН – прогестерона по показаниям. Это может быть проведено в любую фазу, но на практике это удобно делать одновременно с анализом других гормонов.
Немаловажным гормональным фактором, которому обычно уделяют недостаточно внимания, являются нарушения функции щитовидной железы. При подозрении на патологию щитовидной железы необходимо провести исследования концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т4), после нормализации работы щитовидной железы следует приступить к изучению показателей, характеризующих генеративную функцию.
В связи с широким внедрением в лабораторную практику прямых методов определения гормонов как индивидуальных химических соединений необходимость в анализе стероидных метаболитов 17 – кетостероидов (17 – КС) и 17 – оксикетостероидов (17 – ОКС), включающих в себя соединения различного происхождения (гонады, надпочечники) и разной биологической активности, отпадает.
Вместо анализа 17 – КС и 17 – ОКС рекомендуется определять тестостерон, дегидроэпиандростерон и кортизол. Указанный набор тестов позволяет более точно судить о метаболизме стероидов в организме.
Общие правила взятия крови для гормональных исследований:
1. Не менее, чем за 2 недели перед исследованием, необходимо отменить прием оральных контрацептивов и препаратов, влияющих на концентрацию исследуемых гормонов – циметидина, фенотиазинов, резерпина, алкалоидов спорыньи, диуретиков (особенно стероидных – верошпирона).
2. ФСГ, ЛГ, эстрадиол должны исследоваться на 5 – 7 сутки цикла.
3. Эстрадиол должен исследоваться в предовуляторные дни (11 – 13 сутки цикла).
4. ФСГ, ЛГ и прогестерон должны исследоваться на 7 сутки после предполагаемой овуляции – на 20 – 22 сутки цикла.
5. Взятие крови должно производиться из локтевой вены в утренние часы (8.00 – 10.00) натощак.
6. Кровь необходимо отбирать иглой с широким просветом, самотеком либо при незначительном отрицательном давлении поршня шприца.
