9.2.3. Пупочные грыжи у взрослых
Пупочные грыжи у взрослых (herniaе umbilicalеs adultorum), по данным статистики 60-х годов, составляют 3–5% от всех наружных грыж живота [И.В. Воскресенский, С.Л. Горелик, 1965]. По нашим данным, за 6 лет (с 1975 по 1980 г.) пупочные грыжи составили 11,7% от всех оперированных наружных грыж живота и по частоте вышли на 3-е место после паховых и послеоперационных. Тенденция к учащению пупочных грыж может быть объяснена увеличением продолжительности жизни населения, возрастанием количества тучных людей, а также расширением показаний к хирургическому лечению этой категории больных.

Пупочные грыжи возникают преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет. В наших клинических наблюдениях женщин было 193 (88,4%), мужчин – 24 (11,6%). В возрасте до 40 лет было 50 больных, от 41 года до 50 лет – 61, от 51 года до 60 лет – 48, старше 60 лет – 58. У 68 больных были сложные формы пупочной грыжи: обширные, гигантские и рецидивные.

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические предпосылки их возникновения

В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежат, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного кольца, с другой – факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки. Существует мнение о возможной роли в образовании пупочной грыжи у взрослых наследственного предрасположения в виде недоразвития или отсутствия пупочной фасции, что, действительно, выявляют на операциях. Однако, как справедливо указывает Т.Ф. Лаврова (1979), пупочная фасция может разрушаться вторично, вследствие давления растущей грыжи. По-видимому, факторы, начинающие действовать в процессе жизни, в возникновении пупочных грыж у взрослых играют гораздо большую роль, чем врождённые. Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, наибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Из других этио-патогенетических факторов следует упомянуть об асците различного происхождения [П. Заболоцкий, 1855], быстро растущих опухолях брюшной полости [А.П. Крымов, 1927], упорных запорах [И.И. Булынин, 1968].

Пупочная грыжа часто сопровождается диастазом прямых мышц живота, предбрюшинными липомами, параумбиликальными грыжами, а также отвислым животом.

Так, в исследованиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990), параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным грыжам в 23% случаев, а диастаз прямых мышц наблюдался у большей части больных (в 60% случаев). Этот факт при лечении пупочных грыж часто не учитывался, что являлось одной из причин рецидивов [С.Д. Андреев, А.А. Адамян, 1991].
Согласно исследованиям Г.И. Гиреева с соавт. (1992), в патогенезе диастаза прямых мышц живота и, очевидно, других срединных грыж эпигастрия ведущую роль играет состояние прямых мышц.

Различные этиологические факторы приводят к метаболическим нарушениям прямых мышц живота и, как следствие этого, к снижению их функциональных возможностей. Несоответствие между механической нагрузкой на переднюю брюшную стенку и потенциальными возможностями прямых мышц живота приводит к перенагрузке последних с последующей декомпенсацией, что предопределяет запуск следующих друг за другом стадий структурных нарушений мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки с соответствующими клиническими проявлениями заболевания.

Основным местным фактором, способствующим развитию грыж белой линии живота, является наличие в ней зон со сравнительно слабо развитыми гистоструктурами [В.Б. Лордкипанидзе, 1986]. Если вследствие различных причин повреждена любая из этих структур, то равнодействие противодействующих сил нарушается, что является предпосылкой для развития грыжи по белой линии живота или в зоне пупка. В исследованиях Г.И. Гиреева (1992), развитие грыжи приводит к более значительным морфологическим изменениям со стороны медиальных краёв задних стенок влагалищ прямых мышц и в самих мышцах. А.М. Сазонов с соавт. (1986) также считают, что вопрос о состоянии мышц брюшной стенки – один из важнейших в герниологии. Трофические изменения в прямых мышцах живота, возникающие под влиянием развивающейся грыжи, обусловливают, в случае необоснованного выбора метода операции, нарушения в интенсивности регенераторных процессов и возникновение рецидива.
Величина грыжи может быть самой различной – от 1–2 см в диаметре до 20–30 см и более (рис. 48). 
 

Обширная пупочная грыжа до и после операции
 
Рис. 48. Обширная пупочная грыжа (собственное наблюдение).
А – до операции; Б – после операции.

Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой, является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах его содержимым чаще всего является фиксированный спайками сальник. При больших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает многокамерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым грыжи могут быть другие органы – поперечная ободочная и слепая кишки, желудок, печень с желчным пузырём и даже двенадцатиперстная кишка.

При рецидивных пупочных грыжах хирургическая анатомия несколько иная, они во многом напоминают послеоперационные вентральные грыжи. Грыжевые ворота, как правило, больших размеров, часто неправильной формы. Апоневроз белой линии живота и частично влагалища прямых мышц заменены рубцовыми тканями, сами мышцы атрофичны и нередко также рубцово изменены. Грыжевой мешок при длительно существующих и особенно при многократно рецидивирующих грыжах представлен достаточно плотной рубцовой тканью, выстланной изнутри мезотелием.

Клиника. Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют наклонности к ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампонирует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако, чаще из-за узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяжения припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Большие размеры грыжи при относительно узких воротах затрудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, у них часто бывает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах. Состояние больных подчас отягощается ещё и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства.

Естественно, сопутствующие заболевания вносят свой фон в клиническое течение грыжи. Но в целом, исключительные неудобства при ходьбе и физической нагрузке, боли в спине и позвоночнике, постоянные тягостные ощущения в области грыжи, метеоризм, хронические запоры, отрыжка, тошнота, боли в области грыжи, урчание в животе, а нередко и схваткообразные боли (при спаечной болезни или склонности к ущемлению) – вот тот симптомокомплекс, который имеет место всегда. 

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикальном положении и при натуживании. При этом нередко через истончённую кожу отчётливо контурируются кишечные петли и видна их перистальтика. Важные дополнительные сведения можно получить с помощью рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта или УЗИ, которые позволяют судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемлённых форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожилых тучных больных, особенно, если у них имеются интеркуррентные заболевания. Ведь именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущемление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим, в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все ещё высокой летальности при ущемлённых пупочных грыжах.

Существует ошибочное мнение, что лечение пупочных грыж – уже решённый вопрос, а применяемые рутинные оперативные вмешательства обеспечивают вполне удовлетворительные ближайшие и отдалённые результаты. Тем не менее, результаты лечения при пупочных грыжах хуже, чем при паховых и бедренных. По данным Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика (1965), при небольших грыжах рецидивы наблюдаются в 15–20% случаев, а при больших – в 30–40%.

Основными операциями, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в начале нашего века К.С. Сапежко (1900) и Мауо (1901). Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадёжности или чрезмерной сложности почти не применяют.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5–6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры (рис. 49).
 

Лечение пупочных грыж. Способ Мейо. Дубликатура апоневроза
 
Рис. 49. Способ Мейо. Дубликатура апоневроза.

Затем накладывают швы на клетчатку и кожу. Т.Ф. Лаврова (1979) считает недостатком этого способа то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Деформируются и прямые мышцы, что является в функциональном отношении невыгодным. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также подлежит хирургической коррекции.

Хирургия пупочных грыж

Способ Сапежко. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую изменённую кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизменённой. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцово изменённые края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2–4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5–6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, с другой, с тем чтобы создать дубликатуру в продольном направлении шириной 2–4 см (рис. 50).
 

Техника операции пупочных грыж. Способ Сапежко
 
При наложении первого ряда швов, с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов, мы во всех случаях, когда используем принцип дубликатуры, применяем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними – отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клетчатку и кожу зашиваем послойно.

По данным Т.Ф. Лавровой (1979), метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Всё это положительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьёзный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минимальной. Следует отказаться от одномоментной ликвидации диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

Метод Шпаковского.
После иссечения кожно-подкожного жирового лоскута и обнажения апоневроза рассекают по средней линии брюшинно-апоневротическую пластинку кверху и книзу от грыжевого дефекта до места, где ширина её не менее 1,5 см. Двойной шёлковой лигатурой прошивают передний и задний листки влагалища, отступив от внутреннего края места отхождения соединительнотканных волокон, образующих белую линию живота.

После завершения пластики на месте дефекта образуется небольшое возвышение в виде валика, состоящего из удвоенных полосок грыжевого мешка и брюшинно-апоневротических пластинок. При этом сложенные полоски грыжевого мешка и брюшинно-апоневротические пластинки соприкасаются брюшинными поверхностями, а завёрнутые соединительнотканной поверхностью – с апоневрозом переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Соприкосновение однородных тканей является гарантией их прочного сращения.

В исследованиях Мохамеда Том Эльбашира (2002) при строго дифференцированном подходе к выбору метода операции у больных с пупочными грыжами аутопластические способы Сапежко и Мейо дают рецидивы в 1,5–2% случаев. При сопутствующем диастазе прямых мышц живота целесообразно, помимо герниопластики, производить сближение внутренних краёв мышц с раздельным прошиванием задней и передней стенок их апоневротических влагалищ (рис. 51).

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ: 1) создаётся широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза); 2) улучшается конфигурация живота; 3) в меньшей степени травмируются края раны, что создаёт наиболее благоприятные условия для заживления.
 

Техника операции пупочных грыж при диастазе прямых мышц живота
 

Аллопластические способы.
При операциях по поводу сложных форм пупочных грыж (обширные, гигантские и рецидивные) показано применение синтетических или биологических пластических материалов. Поскольку при пупочных грыжах, даже очень больших, как правило, возможно создание дубликатуры апоневроза, то аллопластика обычно служит дополнением к способам Сапежко или Мейо. Самым простым методом является пришивание трансплантата в виде заплаты поверх обычной пластики (рис. 52).
Однако этот способ имеет два существенных недостатка: во-первых, трансплантат принимает нагрузку внутрибрюшного давления лишь в случае несостоятельности основной аутопластики; во-вторых, располагаясь в подкожной жировой клетчатке, он способствует образованию скоплений серозной жидкости, нагноений, длительно незаживающих свищей и даже может отторгаться. Во всех отношениях выгоднее, когда трансплантат располагается позади дубликатуры, между ней и брюшиной. В таком случае он сразу принимает на себя внутрибрюшное давление и прочно изолирован от подкожной жировой клетчатки.
 
Техника операции пупочных грыж. Аллопластические способы
 
Рис. 52. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. Трансплантат расположен спереди мышечно-апоневротического слоя («Onlay-техника»). 1 - кожа и подкожная клетчатка; 2 - мышечно-апоневротический слой; 3 - брюшина; 4 – трансплантат.

Первые этапы операции обычно производятся, как и при аутопластических способах. После рассечения ворот в продольном направлении и иссечения их краёв, а также истончённых тканей в области диастаза прямых мышц, который, как правило, сопутствует сложным формам пупочных грыж, отсепаровывают брюшину от влагалищ обеих прямых мышц на 3–4 см. Осуществляют тщательный гемостаз. После этого брюшину сшивают край в край. Чтобы сшить её без натяжения, иногда приходится использовать часть грыжевого мешка, иссекая его не полностью. Один край трансплантата подшивают узловыми П-образными лавсановыми швами изнутри к задней стенке влагалища прямых мышц живота по всей окружности грыжевого дефекта в расчёте на последующее создание мышечно-апоневротической дубликатуры. На другой край трансплантата накладывают сквозные швы с выходом на переднюю стенку влагалища прямых мышц (рис. 53). 

Эти П-образные швы завязывают в последнюю очередь, после создания дубликатуры. Необходимо рассчитать таким образом, чтобы трансплантат был полностью расправленным, без складок.
 

Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах
 
Рис. 53. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. Трансплантат расположен позади мышечно-апоневротического слоя («Inlay-техника»). 1 – кожа и подкожная клетчатка; 2 – мышечно-апоневротический слой; 3 – брюшина; 4 – трансплантат.

При очень больших, особенно многократно рецидивировавших грыжах, описанная выше методика может оказаться неосуществимой из-за слишком большого натяжения тканей. Тогда показаны другие методы пластики, которые подробно изложены в главе «Послеоперационные грыжи».

При операциях по поводу сложных форм пупочных грыж мы широко применяем аллотрансплантаты консервированной мозговой оболочки. Всего прооперировано 68 больных, из них 36 (52,9%) – в плановом порядке, а 32 (47,1%) – экстренно, в том числе 4-м произведена также резекция кишечника. Умерла одна больная 82 лет от тромбоэмболии лёгочной артерии. Частичное нагноение раны без отторжения трансплантата наблюдалось у 2-х больных и образование скоплений серозной жидкости – у 2-х.

Отдалённые результаты в сроки от 1 года до 6 лет изучены у 61 больного. У 2-х (2,9%) больных выявлен рецидив грыжи. Обе больные успешно оперированы повторно. Таким образом, дифференцированный подход к оперативному лечению пупочных грыж у взрослых позволяет расширить рамки операбельности этих больных и в то же время добиться вполне удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов.