Шаповал Е.В.
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения большинства экономически развитых стран мира. В последнее время во всем мире наблюдается повышение заболеваемости и смертности от РМЖ, ежегодно регистрируется больше 1 млн новых случаев РМЖ. Особенно высокие показатели заболеваемости отмечены в США, Канаде, Франции, Израиле, Швейцарии, Прибалтийских странах. В странах СНГ ежегодно регистрируется 510 000 случаев рака молочной железы . Смертность женщин от рака молочной железы за последние 10 лет выросла больше чем в 2,5 раза и заняла первое место [3]. Это обусловливает актуальность и важность поиска и разработки новых методов противоопухолевого лечения.

Выбор рационального и адекватного лечения рака молочной железы очень сложен. Связано это с необычайным многообразием вариантов клинического проявления и течения заболевания и, следовательно, необходимостью при планировании лечения учитывать множество факторов, любой из которых может оказаться решающим в прогнозе заболевания и судьбе женщины.

Отличительная особенность современного подхода к лечению больных РМЖ на ранних стадиях – выполнение органосохраняющих операций. При этом традиционно для повышения радикальности органосохраняющего лечения и обеспечения локального контроля проводится лучевая терапия (ЛТ) молочной железы, распространяющаяся на зоны регионарного метастазирования.

Так, по данным метаанализа EBCTCG, 5-летняя частота рецидивов при назначении облучения после органосохраняющего лечения РМЖ сократилась с 28 до 7% [6].

Применение лучевой терапии может привести к развитию ряда серьезных осложнений [4]. Кроме того, это дорогостоящий метод лечения.

Вопросы о применении лучевой терапии в лечении рака молочной железы I–II стадий остаются открытыми. Решение данной проблемы идет в двух направлениях:

1. Определение показаний к применению. Использование лучевой терапии должно быть ограничено только теми ситуациями, в которых доказан ее положительный эффект.

2. Совершенствование методик лучевой терапии. Это должно сократить число осложнений и повысить эффективность лечения.

Как показал анализ литературных данных, на всём протяжении развития лучевой терапии постоянно меняются варианты и способы лучевого воздействия: от использования орто-вольтовой рентгенотерапии до применения тормозного излучения и электронного пучка линейных ускорителей, от дополнительного к операции лечебного фактора до самостоятельного метода лечения и от строго локального метода воздействия до опосредованного угнетения функции гипофиза с помощью протонного медицинского пучка.

Внедряются методы дистанционного облучения ложа удаленной опухоли с использованием 3Д планирования, нескольких фигурных полей, создаваемых многолепестковыми диафрагмами линейных ускорителей (конформная ЛТ) или с использованием инверсного планирования (модулированная ЛТ).

В настоящее время стандартом является облучение оставшейся части молочной железы и, по показаниям, регионарных зон в суммарной очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю (до 50 Гр на всю железу) и 10–16 Гр – локальное облучение ложа удаленной опухоли (буст – англ. boost). Однако вопрос о послеоперационном увеличении очаговой дозы на ложе опухоли после традиционных 50 Гр остается спорным. Так, Лионское исследование не показало разницы в частоте рецидивов у больных, получивших (4,5%) и не получивших (3,6%) локальное облучение ложа опухоли [1].

Снижение длительности ЛТ приводит к уменьшению времени и стоимости лечения. Риск осложнений связан с объемом и видом нормальных тканей, находящихся в поле облучения, а также с числом фракций и/или величиной разовых и суммарных доз лучевой терапии. В Канадском исследовании и в исследовании по стандартизации лучевой терапии молочной железы (START) больные рандомизировались на получение традиционной ежедневной ЛТ за 5 недель и на гипофракционированную ЛТ за 3 недели. В Канадском исследовании, в которое вошло более 1200 пациентов, часть больных получили 42,5 Гр за 3 недели, другая часть – 50 Гр за 5 недель (без дополнительного воздействия). При этом частота местных рецидивов составила 6,2% и 6,7% соответственно за 10-летний период наблюдения, независимо от возраста, размера первичного очага и вида системной терапии. В исследовании START сравнивались больные, получавшие 50 Гр за 5 недель и 40 Гр за 3 недели. Рецидив РМЖ в группах составил 3-4% при средней продолжительности наблюдения 6 лет [5]. Косметические результаты и показатели лучевых реакций были лучше в группах с использованием гипофракционированной лучевой терапии. Эти результаты свидетельствуют о том, что современные методики проведения лучевой терапии, возможно, составят альтернативу традиционной лучевой терапии. 

Применение компьютерных технологий в планировании и проведении лучевой терапии позволит подвести более высокие дозы без увеличения токсичности. Уменьшение объема легочной и сердечной ткани, попадающих в поле облучения, позволит предотвратить развитие лучевых реакций у больных РМЖ [15]. Исследования по совершенствованию оборудования и методик облучения продолжаются. И пока не известно – будут ли достигнуты существенные преимущества в плане эффективности и количества осложнений, или преимущества окажутся незначительными при высокой стоимости лечения.

Вопрос о показаниях к лучевой терапии при ранних стадиях (I–II) рака молочной железы включает целый ряд аспектов, которым посвящены многочисленные исследования. Возможно, что некоторым больным после органосохраняющего хирургического лечения лучевая терапия не нужна. Возможно, что облучение части молочной железы после органосохранного лечения равноценно традиционной лучевой терапии на всю оставшуюся молочную железу. Возможно, что в ряде случаев нет необходимости в проведении лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования. Возможно, что эффективная химиотерапия может заменить лучевое лечение.

Нет достаточно убедительных данных о том, что послеоперационное облучение способно увеличить продолжительность жизни женщин, страдающих раком молочной железы. Хотя мета-анализ 20 000 больных с 20-летним периодом наблюдений, проведенный в Оксфорде, показал, что без послеоперационной лучевой терапии не только увеличивается риск местно-регионарного рецидива (на 60%), но и достоверно снижается выживаемость (на 3–6%) [9]. Однако, по данным других авторов, показатели общей выживаемости достоверно не зависели от проведения послеоперационной лучевой терапии [17]. Несколько проспективных рандомизированных исследований, оценивающих целесообразность послеоперационной лучевой терапии в дополнение к консервативной хирургии, не смогли выделить какую-либо группу больных, у которых можно было отказаться от лучевого лечения без угрозы риска рецидива. Исследования по выделению групп больных с благоприятным прогнозом, которым лучевую терапию проводить не обязательно, продолжаются. Эти исследования важны, особенно если учесть, что проведение лучевой терапии нередко сопряжено с развитием ранних и поздних лучевых осложнений. Так, применение адъювантного радиационного воздействия в ряде случаев сопровождается развитием дерматитов [11], телеангиэктазий, фиброзом ткани молочной железы с последующим смещением соска и уменьшением контура, что может привести к неудовлетворительным косметическим результатам. При этом время появления кожных лучевых реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей организма. После адъювантной лучевой терапии теоретически нельзя исключить возникновение через 10–15 и более лет индуцированных облучением опухолей в контралатеральной молочной железе и вторичных опухолей другой локализации [2].

Среди больных раком молочной железы I–II стадий могут быть женщины с низким риском развития рецидива, не нуждающиеся в проведении лучевой терапии. Это прежде всего пожилые пациентки, для которых ЛТ не имеет выраженного эффекта. По результатам Миланского исследования, частота ипсилатерального рецидива составила примерно 4% в группах больных РМЖ в возрасте 65–70 лет, которым выполнялась квадрантэктомия с или без ЛТ [18].

При определении показаний к ЛТ необходимо учитывать риск ожидаемого рецидива и возможные сопутствующие осложнения. После органосохраняющей операции с аксиллярной лимфодиссекцией адъювантная радиотерапии проводится на всю оставшуюся часть молочной железы. Позиция о возможности радиационного воздействия только на ограниченную часть молочной железы, которая непосредственно окружает опухоль, вряд ли приемлема. Так, в рандомизированном исследовании (708 женщин) в Christie Hospitalв Манчестере показано, что 7-летняя частота рецидивов в молочной железе при облучении только части ее составляет 14%, а при облучении всей молочной железы – 7% [14].

При решении вопроса о назначении адъювантной радиотерапии при органосохраняющем лечении рака молочной железы всегда встает вопрос об объеме облучения, и прежде всего о том, нужно ли облучать подмышечные лимфоузлы.

Основываясь на данных DBCG, Overgaard J. et al. полагают, что облучение подмышечных узлов даже при их минимальном вовлечении в опухолевый процесс желательно проводить [10]. Метаанализ EBCTCG [6] показал, что даже у женщин с поражением аксиллярных лимфоузлов pN1a их нужно облучать.

По мнению других авторов, при отсутствии поражения удаленных аксиллярных лимфатических узлов, либо при метастатическом поражении 1–3 из них, радиационное воздействие на аксиллярную область производить не стоит [13].

Принимая во внимание, что риск микроскопической инвазии надключичных лимфоузлов отчетливо зависит от состояния подмышечных лимфоузлов, при поражении последних, возможно, необходимо облучать и надключичные лимфоузлы. Хотя облучение надключичных лимфоузлов связано с воздействием на кровеносные сосуды и нервные пучки шеи, а также с большой радиационной нагрузкой на верхушки легких.

Обсуждается вопрос и о показаниях к облучению парастернальных лимфоузлов. Клинически частота их инвазии варьирует от 3% до 65% в зависимости от размера опухоли и ее расположения в молочной железе [7, 8]. Однако в целом частота их поражения не превышает 2% [12]. Veronezi U. et al.на большом клиническом материале (результаты 30-летних наблюдений) было доказано, что удаление парастернальных лимфоузлов не улучшает выживаемость при раке молочной железы [16].

Опубликован обзор исследований, в котором показано, что сочетание адъювантной химиотерапии или тамоксифена с послеоперационным облучением при органосохраняющем лечении рака молочной железы I–II стадии уменьшает количество рецидивов по сравнению с использованием одного радиационного воздействия [13].

Нами не найдено рандомизированных исследований в отношении адекватности химиотерапии для локорегионарного контроля при выполнении органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операцияй без использования лучевой терапии.

Таким образом, несмотря на широкое использование лучевой терапии в лечении раннего рака молочной железы, остается еще много вопросов, требующих дальнейшего изучения.

 

Литература

1. Гладилина И.А., Монзуль Г.Д., Нечушкин М.И., Курносов А.А. // Маммология. – 2005. – № 1. – С. 14–17.
2. Канаев С.В. // Практическая онкология. – 2002. – Т. 3, № 1. – С. 45 – 51.
3. Смоланка И.И., Скляр С.Ю. // Жіночий лікар. – 2008. – №5. – С.8.
4.Candace R. Correa, Harold I. Litt, Wei-Ting Hwang et al. // J. Clin. Oncol. – 2007. – Vol. 25, N 21. – Р. 3031–3037.
5.Dewar J.A., Haviland J.S., Agrawal R.K. et al. // START trials. – 2007. – Vol. 25. – LBA518.
6. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – Р. 2087–106.
7.Farrus B., Vidal, Sicart S., Velasco M. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2004. – Vol. 60. – Р. 715–21
8. Freedman G.M., Fowble B.L., Nicolau N. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – Vol. 46. – Р. 805–14.
9. Morrow M. ASCO educational book. – 2002. – P. 304–308.
10. Overgaard M., Nielsen H.M., Overgaard J. // Radiother. Oncol. – 2007. – Vol. 82. – Р. 247–53.
11.Pignol J.-P., Olivotto I., Rakovitch E.et al. // J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 26, N 13. – Р. 2085–2092.
12. Poortmans P. // Breast Cancer Radiother. Oncol. – 2007. – Vol. 84. – Р. 84–101.
13.Recht A. Clinical radiation oncology // Eds. L.L. Gunderson, J.E. Tepper. – N.Y.: Churchil Livigstone, 2000. – P. 968–998.
14. Ribeiro G.G., Magee B., Swindell R. et al. // Clin. Oncol. – 1993. – Vol. 5. – Р. 278 – 287.
15. Senkus–Konefka E., Jassern J. // Canc. Treatment Rev. – 2007. – Vol. 33. – P. 578–593.
16. Veronesi U. et al. // Annals of Oncology. – 2001. – Vol.12, N 7. – Р. 997–1003.
17. Veronesi U., Marubini E., Mariani L. et al. // Ann. Oncol. – 2001. – Vol. 12. – P. 997–1003.
18. Veronesi U., Marubini E., Mariani L. et al. // Eur. J. Cancer – 1999. – Vol. 35. – Р. 1320–1325.
Журнал Медицинские новости. – 2009. – №14. – С. 12-14.